精深中医内科学重点笔记71444Word格式.docx

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半身汗出：

是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。

手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。

按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦

（一）治疗原则：

治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、·

异法方宜

·

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攻下法：

可分为寒下、温下、润下及逐水等法。

习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。

第一节感冒

感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。

早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。

感冒之病名，则首见于北宋《仁斋直指方，诸风》篇

病机为卫表不和，肺失宣肃，

辨证要点：

1．辨风寒感冒与风热感冒

3．辨常人感冒与虚人感冒

2．辨普通感冒与时行感冒

治疗原则1．解表达邪2．宣通肺气3．照顾兼证

第二节外感发热

外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。

是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，

汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著，

金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，

清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。

薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。

卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。

外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变

外感发热的辨证要点是辨识热型。

1．发热恶寒：

提示病证在卫表。

2．壮热：

肺系邪热及暑热病邪所致发热。

3．寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。

提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。

4．潮热：

多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等

5．不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等

外感发热以清热为治疗原则

分证论治

卫表证。

治法：

解表退热

方药：

荆防败毒散、银翘散。

肺热证

清热解毒，宣肺化痰。

麻杏石甘汤。

胃热证

清胃解热。

白虎汤。

腑实证

清热利胆。

大承气汤。

胆热证

通腑泻热。

大柴胡汤

脾胃湿热证

清热利湿，运脾和胃。

王氏连朴饮。

大肠湿热证

清利湿热。

葛根芩连汤。

膀胱湿热证

清利膀胱湿热。

八正散。

亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。

或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。

第三节湿阻

湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。

古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。

宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。

明《景岳全书·

杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。

【病因病机】

1．感受湿邪：

2．脾虚生湿：

湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。

湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。

有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。

形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：

（1）感邪性质或环境。

2）体质差异。

（3）脾胃状态。

（4）治疗用药。

湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。

湿阻的辨证要点在于分清寒热

治疗原则：

一是祛湿，一是运脾。

如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，

慎用汗下之法，忌用滋腻之品。

治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，

1·

湿困脾胃治法：

芳香化湿。

方药：

藿香正气散

2·

湿热中阻治法：

清热化湿方药：

王氏连朴饮

3·

脾虚湿滞治法：

健脾化湿。

香砂六君子汤

第四节痢疾

痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。

《内经》称本病为“肠游”；

汉《金匮要略·

呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”，制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，

唐《备急千金要方》称本病为“滞下”，

宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：

金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性：

疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。

痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；

而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。

辨证要点

1，辨实痢、虚痢

2．识寒痢、热痢

治疗原则1．祛邪导滞2．调气和血：

3，顾护胃气：

治疗痢疾之禁忌：

如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，

总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。

寒热交错者，清温并用；

虚实夹杂者，通涩兼施。

赤多者重用血药，白多者重用气药。

始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。

第二章肺病证

肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。

肺病证的治疗要点。

1.宣降肺气;

2.扶正祛邪，3．重视调护

第一节咳嗽

明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，

外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。

内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。

，

辨证要点:

1．辨外感内伤，2．辨证候虚实

咳嗽的治疗，·

除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等

外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，

内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。

【鉴别诊断】

咳嗽要与1．哮病、2．肺胀3．肺痨4．肺癌进行鉴别

『外感咳嗽』

风寒袭肺

疏风散寒，宣肺止咳。

．

三拗汤合止嗽散。

风热犯肺

疏风清热，宣肺止咳。

桑菊饮。

风燥伤肺

疏风清肺，润燥止咳。

桑杏汤。

『内伤咳嗽』

痰湿蕴肺

燥湿化痰，理气止咳。

二陈汤合三子养亲汤。

痰热郁肺

清热肃肺，化痰止咳。

清金化痰汤。

肝火犯肺

清肝泻火，化痰止咳。

黛蛤散合黄芩泻白散。

肺阴亏耗；

滋阴润肺，化痰止咳。

沙参麦冬汤。

正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。

要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；

内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。

第二节哮病

直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，

明，《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。

隋·

《诸病源候论》称本病为“呷嗽”

哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。

每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。

《证治汇补·

哮病》说：

“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。

哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声

哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；

若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。

或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。

寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。

辨证要点1．辨虚实2．分寒热

发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。

『发作期』

寒哮

温肺散寒，化痰平喘。

射干麻黄汤。

若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。

若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属典型寒实证者，可服紫金丹。

本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5—10粒（<

150mg），临睡前冷茶送下，连服5-7日；

有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；

服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；

再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。

热哮

清热宣肺，化痰定喘。

定喘汤。

附：

喘脱危证

治法——补肺纳肾，扶正固脱

方药——回阳急救汤合生脉饮

加减——喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹（镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下

『缓解期』

肺虚

补肺固卫。

玉屏风散。

脾虚·

健脾化痰。

六君子汤。

肾虚

补肾摄纳。

；

金匮肾气丸或七味都气丸。

第四节喘证

历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。

.至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲

《京岳全书·

喘促》把喘证归纳为虚实两大类：

病因病机

一、病因

1.外邪侵袭 

2.饮食不当3.情志所伤 

4.劳欲久病

2.基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；

气无所主，肾失

摄纳

二、病机 

1.病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关

摄纳 

3.病理性质有虚实之分

.重证每多影响于心

一、辨证要点 

1.辩虚实 

2.实喘辨外感与内伤 

3.辨病位

三、证治分类

（一）实喘

1.风寒壅肺证

治法——宣肺散寒

方药——麻黄汤合华盖散

2.表寒肺热证

证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆

治法——解表清里,化痰平喘

代表方——麻杏石甘汤加减

3.痰热郁肺证

证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃

治法——清热化痰，宣肺止咳

方药——桑白皮汤

4.痰浊阻肺证

证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降

治法——祛痰降逆，宣肺平喘

代表方——二陈汤合三子养亲汤 

5.肺气郁闭证

证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降

治法——开郁降气平喘

代表方——五磨饮子本

水凌心肺

治法——温阳利水，泄壅平喘

方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤

（二）虚喘

1.肺气虚耗证

证机概要——肺气亏虚，气失所主。

或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃

治法——补肺益气养阴

代表方——生脉散合补肺汤加减,

2.肾虚不纳证

证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳

治法——补肾纳气

代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减

常用药——

3.正虚喘脱证

证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰

治法——扶阳固脱，镇摄肾气

方药——参附汤送服黑锡丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g

第五节肺痈

多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市

1.肺痈病名首见于《金贵要略。

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，

3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。

8.明。

陈实功。

《外科正宗。

肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：

初起——解散风邪，或实表清肺；

继则——滋养肺阴，或降火益阴；

脓成——平肺排脓；

溃后——补肺健脾

1.感受风热 

2.痰热素盛3.劳累过度、正气虚弱

二、病机

1.病位在肺，病理性质属实、属热

2.基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄

成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。

血瘀则生热，血败肉腐而成脓

3.病理演变过程有四期

（1）初期（表证期）

（2）成痈期（3）溃脓期（4）恢复期

溃脓期是病情顺逆的转折点：

（1）顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑

（2）逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候

3.影象学检查：

X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。

也可作胸部CT扫描。

4.纤维支气管镜检查：

有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。

若为支气管肿瘤，可摘取作活检。

二、治疗原则

（一）祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓

（二）审病程，分阶段论治

注意事项——①不可早用补敛，以免留邪

②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；

还应注意保持

大便通畅 

③痈脓流入胸腔者重：

④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理

1.初期

证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃

治法——疏风散热，清肺化痰

代表方——银翘散加减

2.成痈期

证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈

治法——清肺解毒，化瘀消痈

代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减

3.溃脓期

证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄

治法——排脓解毒

代表方—加味桔梗汤加减

体位引流：

极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。

可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。

如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。

4.恢复期毒渐净

证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚

治法——清养补肺（益气养阴，兼清余邪）

代表方——沙参清肺汤本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方

邪恋正虚

治法——益气养阴，排脓解毒

代表方——桔梗杏仁煎本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜

调护

1.卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。

溃脓后注意体位引流；

大咯血者，防止窒息，或气随血脱

2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；

忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物

第六节肺痨

肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。

肺痨有“三性”、“四大主症”：

三性——传染性（痨虫感染） 

慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）虚弱性（见全身虚弱不足之症）

四大主症——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）

咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）

潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）

盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止）

自宋代始以“痨瘵”统诸称，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，

元·

葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。

历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：

（1）汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；

（2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性；

（3）宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。

《医学正传·

劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，

（一）感染“痨虫”

（二）正气虚弱

1.禀赋不足 

2.酒色劳倦3.病后失调 

4.营养不良

①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；

2.病位——主要在肺，可以影响整体，传及脾肾等脏

3.病理演变过程

初起——肺阴亏损为主；

继则——阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重——阴损及阳→阴阳两虚

1.实验室检查：

结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方案、考核疗效、随访病情的主要治标。

X线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发展情况和治疗效果。

X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变

结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；

强阳性—可作为判断活动结核的参考条件。

一、辨证要点1.辩病性、病位 

2.辨四大主症

基本原则——补虚培本，抗痨杀虫

1.肺阴亏损

证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损

治法——滋阴润肺

代表方——月华丸加减

2.虚火灼肺证

病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢

治法——滋阴降火

代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散

3.气阴耗伤

证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健

治法——益气养阴

代表方——保真汤合参苓白术散

4.阴阳两虚

证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损

治法——滋阴补阳

代表方——补天大造丸

第七节肺胀

1.《灵枢·

经脉篇》首先提出肺胀病名，

《丹溪心法·

咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。

一、病因 

1.久病肺虚2.感受外邪 

3.痰挟血瘀

1.基本病机

2.病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心

早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚

晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚

3.病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见

（1）病理因素以痰为先

（2）阳虚阴盛，气不化津

（3）久病由气及血，可致血瘀

（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患

诊查要点

2.诱因：

外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒

3.临床表现：

咳、喘、痰、胀、瘀

5.体征：

桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；

心音遥远；

胸部叩诊呈过清音。

二、相关检查

2.心电图：

右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。

3.血气分析：

低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2↓，PaCO2↑；

肺泡动脉氧分压[P（A-a）O2]增大。

4.肺功能测定：

（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。

（2）最大通气量：

正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。

（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%±

10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。

（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。

（5）最大呼气流速—容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量）减低。

（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC%）增大。

一、辨证要点

肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。