XX医院各科室医院感染管理质量考核标准.docx

1、XX医院各科室医院感染管理质量考核标准丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、 科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。2、无培训考核记录扣2分3、 建立科室院感文档1 医院相关部门发布与院感有关的文件2 院感管理质量分析、持续改进措施等。3、一项不健全扣1分手卫生4、 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、

2、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、 严格执行职业防护制度，做好个人防护。56、一项不符合扣1分7、 掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、 掌握并执行“标准预防”。8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。12、一项不符合要求扣

3、1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。湿化液每日更换无菌水。16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。18、一项不符合要求扣

4、1分19、紫外线灯每日消毒有记录；每两周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣1分消毒隔离与灭菌20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。3020、一项不符合要求扣1分21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。23、一项不符合要求扣1分24、无菌物品专柜放置。24、一件物品未按要求放置扣1分25、灭菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分2

5、6、持物筒、钳每46小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间24小时，并注明开启日期、时间，提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。27、一项不符合要求扣1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣1分29、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过2

6、4小时不得使用。抽出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣1分30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。30、一人次未执行标准扣1分导尿管相关泌尿系感染防控31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。531、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。32、一项不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。33、一项不答要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分医疗废物管理35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。535、发现一次分类不清扣2分36、容器3

7、/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。36、一项不符合要求扣1分环境管理37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟。地面、物表清洁干燥。537、未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。38、一项不符合要求扣1分39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。39、未及时完成扣1分医院感染监测40、按照医院感染诊断标准进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。1040、一例未按时报告扣2分、未采取

8、预防控制措施扣2分、发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。41、未体现持续改进情况扣1分合计100得分考核人签字： 被检科室负责人： 检查时间：考核内容分值考核方法扣分原因得分1、有医院感染管理规章制度，发挥院感管理小组的作用。急诊建立预检分诊制，设有隔离诊室。5一项不符合要求扣2分无隔离诊室不得分2、肠道门诊、发热门诊应做到：（1）诊室、人员、时间、器械固定；（2）肠道门诊必须设立专用厕所；（3）发热门诊符合有关规定；（4）各室布局合理，各区划分明确；（5）有洗手设施并符合手卫生要求。10一项不符合要求扣2分3、有日常清洁、消毒制度；有流

9、动水洗手设施或备有快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。5一项不符合要求扣2分4、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范。10一人违反操作规程扣5分5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。5一项不符合要求扣2分6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。5一件物品过期不得分7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室、布局合理，分区明确，标志清楚。5一处不符合要求扣2分8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。无菌物品必须一人一用一灭菌。10一项不符合要求扣2分有过期包

10、扣5分9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。10一项不符合要求扣2分10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。并保持清洁。使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测合格。10一项不符合要求扣2分11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。5一项不符合要求扣2分12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。并及时与保健科联系。5一项不符合要求扣2分13、医疗废物分

11、类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。10一项不符合要求扣2分14、医护人员感管知识知晓情况及配合度。5一人不符合要求扣2分合计得分100丰镇市医院门、急诊医院感染管理质量考核标准考核人签字： 被检科室负责人： 检查时间： 丰镇市医院手术室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分原因扣分资料管理1、健全院感文档101、一项不健全扣1分2、有院感培训记录。2、无培训记录扣2分人员管理3、严格限制进入手术间人数，不得超过3人。153、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。4、按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道

12、。4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。5、一项不符合要求扣2分。手术器械管理6、手术器械一用一灭菌。禁用化学灭菌剂。306、一项不符合要求扣1分。7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。7、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分。8、湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处视为污染。8、未视为污染继续使用扣2分。9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。9发现一件过期物品扣3分。10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。10、存放不符合要求扣2分。11、有植入物者，将产品的

13、合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。11、不符合要求各扣2分。12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着血迹污物。12、一项不符合要求扣1分。环境、物品管理13、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后。2513、一项不符合要求扣1分。14、每日对消毒剂浓度监测并记录。14、未按时监测扣2分，未记录扣1分。15持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套。15、未按规定执行扣2分。16、清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。16、一项不符合要求扣2分。17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。17、一项不符合要求扣2分。18、推车用后清洁消毒，车轮

14、应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍。18、发现一处不合格扣1分。19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水。19、一项不符合要求扣1分。手卫生20、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。1020、一项不合格扣1分。21.查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。21、一人次未执行扣2分。22、考核医师、护士外科洗手法。22、一人次不正确扣2分。职业防护23、严格执行职业防护制度，做好个人防护。暴露后立即处理、报告。3一项不符合扣1分。暴露后未及时处理、报告各扣1分。24、考核手术护士职业暴露处理流

15、程及防护知识。24、一人次不正确扣1分。医疗废物管理25、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。725、发现一次分类不清扣2分。26、 感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。26、发现一次放置错误扣2分。27、 容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。27、一项不符合要求各扣1分。28、 与接收医疗废物人员双签字。28、未及时签字扣1分。合计100得分考核人签字： 被检科室负责人： 检查时间： 丰镇市医院产房医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、健全院感文档51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2

16、、一人职责不明确扣1分3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣2分人 员、环境管理4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。204、一人次不符合要求扣2分。5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣2分。6、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、未及时处理、报告各扣1分。一项不符合扣1分7采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣1分。手卫生8、查看操作时的手卫生执行情况。10一人次未执行、方法不正确扣1分。9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。9、一项不符合要求扣1分

17、。消毒灭菌10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。6010、一次未执行消毒扣2分。11、每日紫外线消毒一次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。11、一项不符合要求扣2分。12、助产器械及物品必须一用一灭菌。12、一件物品不符合要求扣2分。13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面。13、一项不符合要求扣2分。14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。14、一项不符合要求扣2分。15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。15、一项不符合要求扣2分。16、手术或接产中避免不必要的人员活

18、动和进出。16、不符合要求扣1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。18、不符合要求扣2分。19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。19、发现一件过期物品扣3分。20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）20、一件存放不符合要求扣1分。21、接产完毕进行终末消毒。传染病患者彻底终末消毒。21、一次未终末消毒扣1分。22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。22

19、、不符合要求扣1分。医疗废物管理23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。523、发现一次分类不清扣2分。24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。24、发现一次放置错误扣2分。25、容器满3/4时及时封闭，存放于指定位置。25、一项不符合要求各扣1分。合计100得分考核人签字： 被检科室负责人： 检查时间： 丰镇市医院ICU医院感染管理质量考核标准考核内容分值考核方法扣分原因得分1、有医院感染管理制度并落实。发挥院感管理小组的作用，及时上报院感病例。5无制度扣2分漏报一例扣5分落实不到位扣3分2、布局合理，分治疗区和监护区，治疗区内设流动水洗手设施，监护区每

20、床使用面积不少于9.5m2，每天通风2次，每天进行空气消毒并有记录。10布局不合理扣3分其他一项不符合要求扣2分3、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。10措施落实不到位一项扣5分4、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得进入。10一人不符合要求扣2分5、医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范和标准预防，认真执行手卫生规范，必要时戴手套。10一项不符合要求扣2分一人次操作不规范扣5分6、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，符合感染管理规范。5一项不符合要求扣2分有过期物品不得分

21、7、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。重点部位感染控制措施落实到位（呼吸机相关肺炎、血管相关性感染、泌尿道感染等）。10消毒不规范扣5分措施落实不到位一项扣2分8、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。5用药不规范一例次扣2分无病原学检查一例次扣2分9、认真做好各项监测测，结果合格，资料齐全。5一项不符合要求扣2分监测不合格一项扣2分10、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格消毒隔离措施。10一人次不符合要求扣2分措施不到位一项扣2

22、分11、做好室内保洁工作，每周彻底清洁一次，物体表面无尘。5一项不符合要求扣2分12、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。10一项不符合要求扣2分13、医护人员感管知识知晓情况及配合度。5一项不符合要求扣2分合计得分100考核人签字： 被检科室负责人： 检查时间： 丰镇市医院新生儿室医院感染管理考核标准项 目 考核内容标准分组织机构1、科内有医院感染管理小组，有小组规章制度、职责2、科内一季度一次医院感染学习，参加医院感染管理知识培训3、小组每季度开会总结、管理现状分析、效果评价、持续改进共15分每条5分新生儿室 新生儿

23、病房(室)：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监 护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严 格管理；2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占 地面积不少于一般新生儿床位的2倍；3、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、 换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂 时停止与新生儿接触；4、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等， 应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消

24、毒，勤换勤洗，保持臀 部干燥；5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒， 用毕终末消毒，干燥保存；6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。7、新生儿病房（室）室温应保持在22-24，相对湿度为5565%；保持室内空 气清新，按类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面 湿式清扫。8、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确， 所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。共40分每条5分无菌容器1、无菌镊子，持物钳及容器4小时更换一次，消毒敷料罐（盐水或棉球罐等） 每周高压灭菌2次2、使用中碘酒、酒精小

25、瓶等每周高压灭菌2次；3、放体温表的容器每周消毒2次共15分每条5分消毒效果监测1、每月进行空气、手、物体表面、使用中消毒液细菌培养；2、监测结果达标，采样规范；2、各种记录齐全。共15分每条5分医疗废物1、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不 得共用。2、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交 接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废 物处置。3、各种记录齐全共15分每条5分考核人签字： 被检科室负责人： 检查时间： 丰镇市医院爱婴病房医院感染管理质量考核标准 考核内容分值考核方法扣分原因得分1、科室有医院感染

26、管理相关规章制度，且落实到位。发挥感管小组的作用，及时上报院感病例。5漏报一例扣5分落实不到位扣3分2、环境清洁，布局合理，早晚通风换气，用紫外线进行空气消毒每日一次并记录。5一项不符合要求扣2分3、工作人员着装整齐，戴口罩、帽子。4一项不符合要求扣2分4、医务人员严格遵循无菌操作规范及标准预防措施。落实手卫生规范，不留长指甲。设有洗手设施，快速手消毒剂随手可得。做到一接触（操作）一洗手（消毒），必要时戴手套。10一项不符合要求扣2分5、无菌物品专柜放置，摆放整齐，无菌物品在有效期内。一次无菌物品管理符合规范。5一项不符合要求扣2分6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小

27、时后不得使用。各种溶媒和无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。5一项不符合要求扣1分7、新生儿沐浴：采用按压式婴儿沐浴露；浴垫上薄膜一婴一用一换；沐浴用的小毛巾、擦干用的大毛巾及新生儿的衣服一婴一用，沐浴垫和沐浴池用后清洗消毒；医务人员给新生儿沐浴时使用的围裙及袖套每日一用一换一消毒；拆包台和打包台应分开，台布每日一用一换，用后清洗灭菌。15一项不符合要求扣3分8、新生儿的被服应经高温灭菌后备用，不应随意扔在地上或与其他污物混放，每日送洗衣房单独清洗消毒。5一项不符合要求扣2分9、病人出院后床单位终末消毒。5一项不符合要求扣2分10、地面湿式清扫，治疗室、配餐室、厕所应有专用拖把，标志明确，分开清洗，悬挂晾干，每次用后消毒。6一项不符合要求扣2分11、做好产妇的健康教育。产妇哺乳前应洗手，哺乳前擦拭乳头，弃去最初1-2滴奶后再哺乳。4一项不符合要求扣2分12、严格探视制度，在规定探视时间内，每床只限1-2人，呼吸道感染及皮肤感染者不得进入病区。10一项不符合要求扣2分13、感染病人与非感染病人分别收治，特殊感染病人单独安置，并有消毒隔离措施。多重耐药菌感染者标识明显。6一项不符合要求扣2分14、医疗废物分类加盖收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。10一项不符合要求扣2分15、医护人员感管知识知晓情况