XX医院各科室医院感染管理质量考核标准.docx
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XX医院各科室医院感染管理质量考核标准
丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分
手
卫
生
4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格
10
4、一项不合格扣1分
5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）
5、一人次未执行扣2分
一人次不正确扣2分
职业
防护
6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5
6、一项不符合扣1分
7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分
8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分
物品
器械
消毒
管理
9、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
25
9、发现一件过期物品扣3分
10、消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分
11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未监测，未记录各扣1分
12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分
18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
18、一项不符合要求扣1分
19、紫外线灯每日消毒有记录；每两周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。
19、一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。
30
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包六项标识明确。
25、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。
使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，并注明开启日期、时间，提倡使用小包装。
26、一项不符合要求扣1分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
29、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
抽出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时，应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣1分
医疗
废物
管理
35、医疗废物分类放置。
感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
5
35、发现一次分类不清扣2分
36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。
并与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣1分
环境
管理
37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。
地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。
被服清洁干燥无污染。
禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
39、未及时完成扣1分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。
10
40、一例未按时报告扣2分、未采取预防控制措施扣2分、发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分
41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。
41、未体现持续改进情况扣1分
合计
100
得分
考核人签字：
被检科室负责人：
检查时间：
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
1、有医院感染管理规章制度，发挥院感管理小组的作用。
急诊建立预检分诊制，设有隔离诊室。
5
一项不符合要求扣2分
无隔离诊室不得分
2、肠道门诊、发热门诊应做到：
（1）诊室、人员、时间、器械固定；
（2）肠道门诊必须设立专用厕所；
（3）发热门诊符合有关规定；
（4）各室布局合理，各区划分明确；
（5）有洗手设施并符合手卫生要求。
10
一项不符合要求扣2分
3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设施或备有快速手消毒剂。
认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。
5
一项不符合要求扣2分
4、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范。
10
一人违反操作规程扣5分
5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。
5
一项不符合要求扣2分
6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。
5
一件物品过期不得分
7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室、布局合理，分区明确，标志清楚。
5
一处不符合要求扣2分
8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。
无菌物品必须一人一用一灭菌。
10
一项不符合要求扣2分
有过期包扣5分
9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。
各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
10
一项不符合要求扣2分
10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。
并保持清洁。
使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测合格。
10
一项不符合要求扣2分
11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。
特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。
处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。
5
一项不符合要求扣2分
12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。
并及时与保健科联系。
5
一项不符合要求扣2分
13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
14、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一人不符合要求扣2分
合计得分
100
丰镇市医院门、急诊医院感染管理质量考核标准
考核人签字：
被检科室负责人：
检查时间：
丰镇市医院手术室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
扣分
资料
管理
1、健全院感文档
10
1、一项不健全扣1分
2、有院感培训记录。
2、无培训记录扣2分
人
员
管
理
3、严格限制进入手术间人数，不得超过3人。
15
3、未经科室负责人同意随意进入一人扣2分。
4、按规定通道出入：
手术人员出入通道和手术病人出入通道。
4、发现未按规定路线出入一人次扣2分。
5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。
帽子将头发完全覆盖。
出手术室穿外出衣及换鞋。
手术衣污染时及时更换。
5、一项不符合要求扣2分。
手
术
器
械
管
理
6、手术器械一用一灭菌。
禁用化学灭菌剂。
30
6、一项不符合要求扣1分。
7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴于手术护理记录单上。
7、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分。
8、湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处视为污染。
8、未视为污染继续使用扣2分。
9、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
9发现一件过期物品扣3分。
10、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
10、存放不符合要求扣2分。
11、有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面。
11、不符合要求各扣2分。
12、使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着血迹污物。
12、一项不符合要求扣1分。
环境、物品管理
13、手术间日常清洁消毒：
每日手术前、连台手术、手术结束后。
25
13、一项不符合要求扣1分。
14、每日对消毒剂浓度监测并记录。
14、未按时监测扣2分，未记录扣1分。
15持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套。
15、未按规定执行扣2分。
16、清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录。
16、一项不符合要求扣2分。
17、麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用。
17、一项不符合要求扣2分。
18、推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍。
18、发现一处不合格扣1分。
19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。
使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水。
19、一项不符合要求扣1分。
手
卫
生
20、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。
10
20、一项不合格扣1分。
21.查看操作时的手卫生执行情况：
手术前、连台手术。
21、一人次未执行扣2分。
22、考核医师、护士外科洗手法。
22、一人次不正确扣2分。
职
业
防
护
23、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
暴露后立即处理、报告。
3
一项不符合扣1分。
暴露后未及时处理、报告各扣1分。
24、考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识。
24、一人次不正确扣1分。
医
疗
废
物
管
理
25、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
7
25、发现一次分类不清扣2分。
26、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
26、发现一次放置错误扣2分。
27、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。
27、一项不符合要求各扣1分。
28、与接收医疗废物人员双签字。
28、未及时签字扣1分。
合计
100
得分
考核人签字：
被检科室负责人：
检查时间：
丰镇市医院产房医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人
员、
环
境
管
理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。
出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分。
一项不符合扣1分
7采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣1分。
手
卫
生
8、查看操作时的手卫生执行情况。
10
一人次未执行、方法不正确扣1分。
9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
9、一项不符合要求扣1分。
消
毒
灭
菌
10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60
10、一次未执行消毒扣2分。
11、每日紫外线消毒一次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。
11、一项不符合要求扣2分。
12、助产器械及物品必须一用一灭菌。
12、一件物品不符合要求扣2分。
13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面。
13、一项不符合要求扣2分。
14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
14、一项不符合要求扣2分。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
15、一项不符合要求扣2分。
16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
16、不符合要求扣1分。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。
17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。
18、不符合要求扣2分。
19、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
19、发现一件过期物品扣3分。
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
（分类分层放置，无菌物品上层）
20、一件存放不符合要求扣1分。
21、接产完毕进行终末消毒。
传染病患者彻底终末消毒。
21、一次未终末消毒扣1分。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
22、不符合要求扣1分。
医疗
废物
管理
23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
5
23、发现一次分类不清扣2分。
24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
24、发现一次放置错误扣2分。
25、容器满3/4时及时封闭，存放于指定位置。
25、一项不符合要求各扣1分。
合计
100
得分
考核人签字：
被检科室负责人：
检查时间：
丰镇市医院ICU医院感染管理质量考核标准
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
1、有医院感染管理制度并落实。
发挥院感管理小组的作用，及时上报院感病例。
5
无制度扣2分
漏报一例扣5分
落实不到位扣3分
2、布局合理，分治疗区和监护区，治疗区内设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m2，每天通风2次，每天进行空气消毒并有记录。
10
布局不合理扣3分
其他一项不符合要求扣2分
3、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
10
措施落实不到位一项扣5分
4、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得进入。
10
一人不符合要求扣2分
5、医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范和标准预防，认真执行手卫生规范，必要时戴手套。
10
一项不符合要求扣2分
一人次操作不规范扣5分
6、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，符合感染管理规范。
5
一项不符合要求扣2分
有过期物品不得分
7、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
重点部位感染控制措施落实到位（呼吸机相关肺炎、血管相关性感染、泌尿道感染等）。
10
消毒不规范扣5分
措施落实不到位一项扣2分
8、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。
5
用药不规范一例次扣2分
无病原学检查一例次扣2分
9、认真做好各项监测测，结果合格，资料齐全。
5
一项不符合要求扣2分
监测不合格一项扣2分
10、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格消毒隔离措施。
10
一人次不符合要求扣2分
措施不到位一项扣2分
11、做好室内保洁工作，每周彻底清洁一次，物体表面无尘。
5
一项不符合要求扣2分
12、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
13、医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
一项不符合要求扣2分
合计得分
100
考核人签字：
被检科室负责人：
检查时间：
丰镇市医院新生儿室医院感染管理考核标准
项目
考核内容
标准分
组织
机构
1、科内有医院感染管理小组，有小组规章制度、职责
2、科内一季度一次医院感染学习，参加医院感染管理知识培训
3、小组每季度开会总结、管理现状分析、效果评价、持续改进
共15分
每条5分
新
生
儿
室
新生儿病房（室）：
在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监
护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严
格管理；
2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占
地面积不少于一般新生儿床位的2倍；
3、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、
换鞋、戴口罩帽子。
患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂
时停止与新生儿接触；
4、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，
应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀
部干燥；
5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，
用毕终末消毒，干燥保存；
6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。
7、新生儿病房（室）室温应保持在22-24℃，相对湿度为55—65%；保持室内空
气清新，按Ⅱ类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面
湿式清扫。
8、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，
所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。
共40分
每条5分
无菌
容器
1、无菌镊子，持物钳及容器4小时更换一次，消毒敷料罐（盐水或棉球罐等）
每周高压灭菌2次
2、使用中碘酒、酒精小瓶等每周高压灭菌2次；
3、放体温表的容器每周消毒2次
共15分
每条5分
消毒
效果
监测
1、每月进行空气、手、物体表面、使用中消毒液细菌培养；
2、监测结果达标，采样规范；
2、各种记录齐全。
共15分
每条5分
医
疗
废
物
1、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不
得共用。
2、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交
接、登记等工作。
对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废
物处置。
3、各种记录齐全
共15分
每条5分
考核人签字：
被检科室负责人：
检查时间：
丰镇市医院爱婴病房医院感染管理质量考核标准
考核内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
1、科室有医院感染管理相关规章制度，且落实到位。
发挥感管小组的作用，及时上报院感病例。
5
漏报一例扣5分
落实不到位扣3分
2、环境清洁，布局合理，早晚通风换气，用紫外线进行空气消毒每日一次并记录。
5
一项不符合要求扣2分
3、工作人员着装整齐，戴口罩、帽子。
4
一项不符合要求扣2分
4、医务人员严格遵循无菌操作规范及标准预防措施。
落实手卫生规范，不留长指甲。
设有洗手设施，快速手消毒剂随手可得。
做到一接触（操作）一洗手（消毒），必要时戴手套。
10
一项不符合要求扣2分
5、无菌物品专柜放置，摆放整齐，无菌物品在有效期内。
一次无菌物品管理符合规范。
5
一项不符合要求扣2分
6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。
各种溶媒和无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
5
一项不符合要求扣1分
7、新生儿沐浴：
采用按压式婴儿沐浴露；浴垫上薄膜一婴一用一换；沐浴用的小毛巾、擦干用的大毛巾及新生儿的衣服一婴一用，沐浴垫和沐浴池用后清洗消毒；医务人员给新生儿沐浴时使用的围裙及袖套每日一用一换一消毒；拆包台和打包台应分开，台布每日一用一换，用后清洗灭菌。
15
一项不符合要求扣3分
8、新生儿的被服应经高温灭菌后备用，不应随意扔在地上或与其他污物混放，每日送洗衣房单独清洗消毒。
5
一项不符合要求扣2分
9、病人出院后床单位终末消毒。
5
一项不符合要求扣2分
10、地面湿式清扫，治疗室、配餐室、厕所应有专用拖把，标志明确，分开清洗，悬挂晾干，每次用后消毒。
6
一项不符合要求扣2分
11、做好产妇的健康教育。
产妇哺乳前应洗手，哺乳前擦拭乳头，弃去最初1-2滴奶后再哺乳。
4
一项不符合要求扣2分
12、严格探视制度，在规定探视时间内，每床只限1-2人，呼吸道感染及皮肤感染者不得进入病区。
10
一项不符合要求扣2分
13、感染病人与非感染病人分别收治，特殊感染病人单独安置，并有消毒隔离措施。
多重耐药菌感染者标识明显。
6
一项不符合要求扣2分
14、医疗废物分类加盖收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。
黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
10
一项不符合要求扣2分
15、医护人员感管知识知晓情况
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