医疗质量与安全管理考核标准临床科室医疗质量控制方案Word格式.docx

1、 每月考核一次。（2） 奖罚方法 :扣科室绩效分，整年无扣分的奖励 1000或 2000元。附件 1兴国县第二医院临床科室规章制度考核细则质量考核内容及标准 ,科室绩效分 , 评分方法 扣分 核心制度 , 一,首诊负责制 7 分 1. 是否推诿病人 发现推诿病人扣 2 分 ?, 2. 危重病人是否派专人护送 危重病 人转科转院未派专人护送扣2分?, 3.执行是否到位 执行不到位每次扣2分?, 4. 是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 1分?, 责任人: , 二, 三级医师查房制度 4分1. 是否入院 48 小时内完成主治医师首次查查病历未按时完成三级医师分别扣住院 医师、主房72小时内完成首次

2、科主任或副主任医治医师 1分？科主任或副主任医师扣 1 分?, 师查房 2. 查房是否规范 查房不规范扣 1 分? 3. 疑难、危重患者 住院期间是否有科主任无科主任 ,副主任医师,查房记录扣 1 分? , 副主任医师,查房 记录, 三 , 疑难病例讨论制度 6 分 1. 是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 1分? 2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 1分? 3. 讨论记 录是否规范 , 未记录发言人具体讨论记录每例扣 1 分? 意见、讨论无总结意见、有 无记录医师签4. 疑难病例讨论的人员应有三级医师根每缺一级医师参加每例扣 1 分?缺 少相关科室 据疑难病例情况

3、应有相关科室人员参加人员参加的每例扣 1 分?的5. 讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一 致扣1 分? 6.讨论记录每季度不少于 1 次记录 讨论记录少于 1 次扣1分? , 四,会 诊制度 5分 1. 是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 1 分? 2. 是否按规定带回会 诊邀请单和会诊费 未带回会诊邀请单扣 1 分? 3. 院内急会诊是否在 10 分钟内到场 常规未按规定时限完成扣 1 分? 会诊是否在 48 小时内完成 4. 会诊记录不规范 , 会诊记录项目填写不记录不规范每项扣 1 分? 全、病历摘要过于简单、会诊目的 不明确、会诊意见过于简单、缺签名等

4、 ,5. 邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 1 分? , 五,危重患者抢救制度 9分 1. 抢救是否规范 抢救不规范扣 1分?。 2. 危重病人抢救登记本是否有漏登或有登危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记 记 病历中未记录 录每项扣1分？3. 病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣1分？无通知书扣2分?4. 抢救设备是否处于应急状态 未处于应急状态的每例扣 2 分?5. 有无备用的抢救药品或抢救药品是否已无抢救药品或抢救药品已过期的每 例扣 2 分? 过期6. 医务人员对危重患者抢救预案掌握情况 被抽查的医务人员不掌握或掌握不 全的每例扣

5、2 分?,六,手术分级制度 5分 内容略。 每项不符合要求扣 1分? , 七,术前讨论制度 3分 1. 三级以上手术术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣 2分? 2.术者是否参加 讨论 术者未参加讨论扣 1 分? 3. 术前讨论记录是否规范 ,无手术适应症记录不规范 每项扣 1 分?或手术适应症描述笼统无针对性 , 无手术风险评估或风险估计不足 , 无手术意外或并发症、合并症处理预案 , 无医师签名等,八,死亡病例讨论制度 5分 1. 是否进行死亡病例讨论 未讨论扣 2分? 2. 是否 按规定时间 , 患者死亡后一周内 , 有延迟每例扣 1 分? 讨论3. 讨论记录是否规范 , 未记录发言人具体

6、记录不规范每项扣 1 分? 意见、对死 亡原因分析不足无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名4. 科室讨论记录本无讨论记录 每次扣 1 分? , 九,分级护理制度 ,略,见护理部 十,查对制度,略,见护理部 , 十一,病历书写基本规范与管理制度 15分 1. 病历甲级 率？90%每发现一份乙级病历扣2分？每发现一份丙级病历扣 3 分?2. 是否及时书写首次病程记录、入院记每发现一例不及时扣 1 分? 记录不规范每处扣 录、手术记录、抢救记录 1 分?3. 病程记录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改每次扣 1 分?,4. 出院小结与病程记录内容是否规范 出院小结与病程记录内容每

7、处不规范扣 1 分? 5. 病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改属重大缺陷 按乙级病历处罚。每处扣 1 分?6. 是否及时完成常规检查和必做检查的未及时完成常规检查和必做检查的 , 拒 检应有患 , 拒检应有患方签字 , 方签字,每次扣 1 分?7. 门诊病历、门诊日誌合格率 100%门诊每发现一份不合格扣 1分? 处方合 格率?95,。8. 各种检查申请单合格率 100%。 每发现一份不合格扣 1分? 9. 出院病历及 时归档率 100%。 每推迟一天扣 1分? 10. 拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以 拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要 上自动要求出、转院等是否有

8、 患者, 近求出、转院等缺患者 , 近亲属,意见及签名亲属 ,意见及签名 发现一次 扣 1 分?,十二,交接班制度 2分1. 病房的早交班科主任或副主任医师是否无科主任或副主任医师参加的扣 2 分 内容简 参加交班内容是否过于简单、有无突出 单、重点不突出的每例扣 1 分 重点2. 交班记录是否规范，病人病情描述不交接班记录不规范的每例扣 1分 清、 处置记录不全或过于简单、无记录医师签名等 , 十三 , 知情同意制度 4 分 1. 实施手术、麻醉、输血 , 含血制品 , 、实施手术、 麻醉、输血及血制品、有创操作、危 有创操作、危重病情告知等是否签署知情重 病情告知等每发现一次未签署知情同意

9、书扣 1 同意书。 分?非患者本人签名同意 的无授权委托书扣1 分?2. 实行CT彩超及内窥镜等高额项目检 未履行告知手续每次扣1分？查使 用高值医用耗材以及自费或高价药, 最小包装 100元, 是否履行告知手续。3. 知情同意手续是否规范及完整。 知情同意手续不规范、不完整每处扣 1 分? , 十四,输血审核制度 12 分1. 严格掌握输血指征 , 无输血指征、输血适应症者每次扣 1 分?, 2. 签订输 血治疗同意书 100%, 未签订知情同意书每次扣 1 分?填写不规范 附加:签订授 权委托书 100%, 扣 1 分?知情同意书未经本人签字的需受委托人填写疾病治疗授权委托书未填写则每次扣

10、除 1 分 ?3. 输血前五项 , 交叉配血、乙肝六项、丙非紧急未行输血前检查者每次扣 1 分 ?, 不规 肝抗体、 HIV 抗体、梅毒抗体及肝功能检范填写输血申请单未履行审 批手续每缺一项查 , 规范填写输血申请单履行审批扣 1 分?, 主治以上医师审核同一患者一天申请用血达到 1600ml 则需医务科审核 , 手续。4. 严格遵守取血制度 , 输血前严格进行双输血科取血时取血者与发血者未核对 扣1分?,人核对，输血前未进行双人核对每次扣1分?, 5.输血记录准确及时。 无输血记录或不规范每次扣 1 分?, 6. 严格执行输血袋回收制度。 输血袋在 24 小 时内未及时交回输血科每次扣 1分

11、 ?7. 规范开展输血不良反应检测、登记、报输血不良反应未及时报告到输血科扣 1分?发 告和调查处理。 现1例未调查处理扣 1分? , 十五,医疗质量与安全 管理制度 4 分 1 、每周一次质控大检查。 每两周质控记录少于 1 次扣 1 分?记录不规范或无整改意见每项扣 1 分? 2、记录要及时、完整有实质内 容及整改意见。存在问题与改进措施附件 2住院病历书写质量评估标准缺 陷 内 容 扣分标准医疗信息未填写 （ 指空白首页 ） 单项否决传染病漏报 单项否决血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 单项否决主要诊断选择错误 3 病案首页10 分 无科主任、主 （ 副主 ） 任

12、医师签字 2医院感染未填 2药物过敏未填写 2不规范书写 （指书写有欠缺、缺项、漏项 ） 1/ 项无入院记录 （ 由实习医师代替书写视为无入院记录 ） 单项否决入院记录未在 24 小时内完成 单项否决无主诉 3 入院记录20 分 主诉描述有缺陷 2无现病史 4现病史描述有缺陷 3主诉与现病史不符 2 无既往史 / 家族史 /个人史 1/ 项 无体格检查 4 体格检查 记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定 诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写

13、（ 指书写 有欠缺、缺项、漏项 ） 1/ 项 首次病程未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 首 次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者 入院 48小时内无主治医师首次查房记录、 72小时内无副主任医师 （或科主任 ）查房 记录 单项否决 医师在交接班后 24 小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或副主任医 师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决病程记录 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操

14、作知情同意书或无患者 / 家 属、医师签字 单项否决 50 分三级手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权 的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后 24 小时 内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病 历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 单 项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3缺 陷 内 容 扣分标准 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及 结果 3 检查结果异常无分析，判断，处

15、理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺 陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点内容 2 无会诊记录单或会诊记录有缺陷 2 自动出院或放弃治 疗无患者 / 家属签字 5 操作无记录 5 无术前小结 5 无手术前、后麻醉医师查看患 者的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 无术后首次病程记录 5 无手术前术 者查看患者的病程记录 5 术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 术后三天内无 连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规 范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项 ） 1/ 项 缺出院（死亡）记录

16、或未按时完成出院 （ 死亡） 记录 单项否决 无死亡讨论记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生 儿脚印及性别前后不符 单项否决 出院记录无主要诊疗经过的内容 4 出院记录10 分 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具 体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2不规范书写 （指书写有欠缺、缺项、漏项 ） 1/ 项 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 医嘱（护理级别 ）与病情不符 2 辅助检查及 医嘱 5 分 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2不规范书写 （指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等 ） 1/ 项 病历中摹

17、仿或替他人签名 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 单项否决 涂改/ 伪造/ 拷贝病历造成原则错误 / 计算机打印的病历无书写书写基本要者的 手工签名 单项否决 求病历不整洁 （严重污迹、页面破损 ） 2 5 分字迹潦草、不易辨认 3未按规定使用蓝黑墨水书写 2不规范书写 1/ 项附件 3 兴国县第二医院医疗纠纷评价标准 项目分值 扣分 项目 细 化 标 准 （ 科室绩效分 , 标准3 累计投诉 3 次5 累计投诉 4 次10 投诉 20 累计投诉 5 次以上的 （包括 5 次）10 投诉服务态度累计 3次以上的（包括 3次）10 投诉医疗差错、告知不全、未签字 2次以上的（

18、包括 2次）30 确有问题进行赔偿的 （赔偿额在 10万元以上的 ）20 确有问题进行赔偿的 （赔偿额在 10万元以下的 ） 院内15 确有问题进行赔偿的 （赔偿额 1至 5万元的） 30 协商10 确有问题进行赔偿的 （赔偿额 1万元以下的 ） 科内认为没有问题，但患者不满情绪严重进行安慰性补偿 2 的20 鉴定结果是事故的，院方负主要责任或全部责任的15 鉴定结果是事故的，院方负次要责任的 医疗 事故 10 鉴定结果是事故的，院方负轻微责任的 20 鉴定5 鉴定结果不是事故，但存在不足或医疗过失的 鉴定结果不是事故，也无不足，当月进行医疗事故鉴定 22 例以上30 赔偿在 10 万元以上的20 赔偿在 5至10万元的 法院 30 诉讼 15 赔偿在 1至 5万元的10 法院判决赔偿在万元以下的