医疗质量与安全管理考核标准临床科室医疗质量控制方案Word格式.docx

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每月考核一次。

（2）奖罚方法:

扣科室绩效分，整年无扣分的奖励1000或2000元。

附件1

兴国县第二医院临床科室规章制度考核细则

质量考核内容及标准,科室绩效分,评分方法扣分核心制度,一,首诊负责制7分1.是否推诿病人发现推诿病人扣2分?

2.危重病人是否派专人护送危重病人转科转院未派专人护送扣2分?

3.执行是否到位执行不到位〜每次扣2分?

4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣1分?

责任人:

二,三级医师查房制度4分

1.是否入院48小时内完成主治医师首次查查病历未按时完成三级医师分别扣住院医师、主房〜72小时内完成首次科主任或副主任医治医师1分？

〜科主任或副主

任医师扣1分?

师查房2.查房是否规范查房不规范扣1分?

3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任无科主任,副主任医师,查房记录扣1分?

副主任医师,查房记录

三,疑难病例讨论制度6分1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣1分?

2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣1分?

3.讨论记录是否规范,未记录发言人具体讨论记录每例扣1分?

意见、讨论无总结意见、有无记录医师签

4.疑难病例讨论的人员应有三级医师〜根每缺一级医师参加每例扣1分?

〜缺少相关科室据疑难病例情况〜应有相关科室人员参加人员参加的每例扣1分?

的

5.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分?

6.讨论记录每季度不少于1次记录讨论记录少于1次扣1分?

四,会诊制度5分1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣1分?

2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未带回会诊邀请单扣1分?

3.院内急会诊是否在10分钟内到场〜常规未按规定时限完成扣1分?

会诊是否在48小时内完成4.会诊记录不规范,会诊记录项目填写不记录不规范〜每项扣1分?

全、病历摘要过于简单、会诊目的不明

确、会诊意见过于简单、缺签名等,

5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣1分?

五,危重患者抢救制度9分1.抢救是否规范抢救不规范扣1分?

。

2.危重病

人抢救登记本是否有漏登或有登危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记记病历中未记录录〜每项扣1分？

3.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣1分？

〜无通知书

扣2

分?

4.抢救设备是否处于应急状态未处于应急状态的〜每例扣2分?

5.有无备用的抢救药品或抢救药品是否已无抢救药品或抢救药品已过期的〜每例扣2分?

过期

6.医务人员对危重患者抢救预案掌握情况被抽查的医务人员不掌握或掌握不全的〜每例扣2分?

六,手术分级制度5分内容略。

每项不符合要求扣1分?

七,术前讨论制度3分1.三级以上手术术前是否进行讨论术前未进行讨论扣2分?

2.术者是否参加讨论术者未参加讨论扣1分?

3.术前讨论记录是否规范,无手术适应症记录不规范每项扣1分?

或手术适应症描述笼统〜无针对性,无手

术风险评估或风险估计不足,无手术意外

或并发症、合并症处理预案,无医师签名

等,

八,死亡病例讨论制度5分1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣2分?

2.是否按规定时间,患者死亡后一周内,有延迟每例扣1分?

讨论

3.讨论记录是否规范,未记录发言人具体记录不规范每项扣1分?

意见、对死亡原因分析不足〜无上级医师

参加、讨论无总结意见、无记录医师签名

4.科室讨论记录本无讨论记录每次扣1分?

九,分级护理制度,略,见护理部十,查对制度,略,见护理部,十一,病历书写基本规范与管理制度15分1.病历甲级率？

90%每发现一份乙级病历扣2分？

〜每发现一份丙级

病历扣3分?

2.是否及时书写首次病程记录、入院记每发现一例不及时扣1分?

〜记录不规

范每处扣录、手术记录、抢救记录1分?

3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改〜每次扣1分?

4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分?

5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改〜属重大缺陷〜按乙级

病历处罚。

每处扣1分?

6.是否及时完成常规检查和必做检查的未及时完成常规检查和必做检查的,拒检应有患,拒检应有患方签字,方签字,〜每次扣1分?

7.门诊病历、门诊日誌合格率100%〜门诊每发现一份不合格扣1分?

处方合格率?

95,。

8.各种检查申请单合格率100%。

每发现一份不合格扣1分?

9.出院病历及时归档率100%。

每推迟一天扣1分?

10.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要上自动要求出、转院等〜是否有患者,近求出、转院等〜缺患者,近亲属,意见及签名〜亲属,意见及签名发现一次扣1分?

十二,交接班制度2分

1.病房的早交班科主任或副主任医师是否无科主任或副主任医师参加的扣2分〜内容简参加交班〜内容是否过于简单、有无突出单、重点不突出的〜每例扣1分重点

2.交班记录是否规范，病人病情描述不交接班记录不规范的〜每例扣1分清、处置记录不全或过于简单、无记录医

师签名等,

十三,知情同意制度4分1.实施手术、麻醉、输血,含血制品,、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危有创操作、危重病情告知等是否签署知情重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣1同意书。

分?

〜非患者本人签名同意的〜无授权委托书扣

1分?

2.实行CT彩超及内窥镜等高额项目检未履行告知手续每次扣1分？

查〜使用高值医用耗材以及自费或高价药

最小包装>

100元,〜是否履行告知手

续。

3.知情同意手续是否规范及完整。

知情同意手续不规范、不完整每处扣1分?

十四,输血审核制度12分

1.严格掌握输血指征,无输血指征、输血适应症者〜每次扣1分?

2.签订输血治疗同意书100%,未签订知情同意书〜每次扣1分?

〜填写不规范附加:

签订授权委托书100%,扣1分?

知情同意书未经本人签字的〜需受委

托人填写疾病治疗授权委托书〜未填写则每次扣

除1分?

3.输血前五项,交叉配血、乙肝六项、丙非紧急未行输血前检查者〜每次扣1分?

不规肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体及肝功能检范填写输血申请单〜未履行审批手续〜每缺一项查,,规范填写输血申请单〜履行审批扣1分?

主治以上医师审核〜同一患者一天申请

用血达到1600ml则需医务科审核,手续。

4.严格遵守取血制度,输血前严格进行双输血科取血时取血者与发血者未核对扣1分?

人核对，输血前未进行双人核对〜每次扣1分?

5.输血记录准确及时。

无输血记录或不规范每次扣1分?

6.严格执行输血袋回收制度。

输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣1

分?

7.规范开展输血不良反应检测、登记、报输血不良反应未及时报告到输血科扣1分?

〜发告和调查处理。

现1例未调查处理扣1分?

十五,医疗质量与安全管理制度4分1、每周一次质控大检查。

每两周质控记录少于1次〜扣1分?

记录不规范或无整改意见〜每项扣1分?

2、记录要及时、完整〜有实质内容

及整改意见。

存在问题与改进措施

附件2

住院病历书写质量评估标准

缺陷内容扣分标准

医疗信息未填写（指空白首页）单项否决

传染病漏报单项否决

血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误单项否决

主要诊断选择错误3病案首页

10分无科主任、主（副主）任医师签字2

医院感染未填2

药物过敏未填写2

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项

无入院记录（由实习医师代替书写视为无入院记录）单项否决

入院记录未在24小时内完成单项否决

无主诉3入院记录

20分主诉描述有缺陷2

无现病史4

现病史描述有缺陷3

主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师（或科主任）查房记录单项否决医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记

录单项否决24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或副主任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决

病程记录无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决50分

三级手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决

对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3

缺陷内容扣分标准治疗或检查不当3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析，判断，处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容2无会诊记录单或会诊记录有缺陷2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5无术前小结5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录3缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容4出院记录

10分无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决医嘱（护理级别）与病情不符2辅助检查及医嘱5分检查报告单与医嘱或病程不吻合者2

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等）1/项病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写书写基本要者的手工签名单项否决求

病历不整洁（严重污迹、页面破损）25分

字迹潦草、不易辨认3

未按规定使用蓝黑墨水书写2

不规范书写1/项

附件3兴国县第二医院医疗纠纷评价标准项目分值扣分项目细化标准（科室绩效分,标准

3累计投诉3次

5累计投诉4次

10投诉20累计投诉5次以上的（包括5次）

10投诉服务态度累计3次以上的（包括3次）

10投诉医疗差错、告知不全、未签字2次以上的（包括2次）

30确有问题进行赔偿的（赔偿额在10万元以上的）

20确有问题进行赔偿的（赔偿额在10万元以下的）院内

15确有问题进行赔偿的（赔偿额1至5万元的）30协商

10确有问题进行赔偿的（赔偿额1万元以下的）科内认为没有问题，但患者不满情绪严重进行安慰性补偿2的

20鉴定结果是事故的，院方负主要责任或全部责任的

15鉴定结果是事故的，院方负次要责任的医疗事故10鉴定结果是事故的，院方负轻微责任的20鉴定

5鉴定结果不是事故，但存在不足或医疗过失的鉴定结果不是事故，也无不足，当月进行医疗事故鉴定22例以上

30赔偿在10万元以上的

20赔偿在5至10万元的法院30诉讼15赔偿在1至5万元的

10法院判决赔偿在万元以下的