实用临床护理三基个案护理内科篇文档格式.docx

1、静脉溶栓治疗,可能发生的最严重不良反应为EA寒战发热 B低血压 C消化道出血 D皮肤黏膜出血 E颅内出血10.患者溶栓后仍有胸痛,考虑溶栓未通,次日行补救PTCA。术后患者胸痛明显缓解,心率96次/分,血压110/68mmHg；床边心脏超声提示：前壁节段性运动障碍,EF35%。其主要护理问题有哪些CDEA焦虑 B知识缺乏 C活动无耐力 D潜在并发症：心力衰竭 E潜在并发症：心源性休克简述题11.该患者有哪些心血管疾病的危险因素？答：1、男性；2、40岁以上；3、血脂异常；4、高血压；5、吸烟；6、肥胖；7、进食过多脂肪和胆固醇；8、A型性格。12.急性冠脉综合征包括哪些疾病？包括不稳定型心绞痛

2、、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死和冠心病猝死。13.如何判断溶栓是否成功？间接指标：1、胸痛2小时内基本消失；2、心电图ST段2小时内回降50%；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清CK-MB峰值提前出现14小时以内。直接指标：冠状动脉造影。14.患者入院3天后仍未排便,护士应如何自理？1、评估患者食欲和进食情况；2、询问患者有无便意,是否排气,必要时听诊肠鸣音；3、饮食指导：增加纤维素摄入；4、按摩患者腹部,促进肠蠕动；5、排便指导：嘱患者床上排便时勿用力屏气,协助肛注开塞露；5、必要时遵医嘱用缓泻剂或少量低压灌肠。15.如何指导患者改变生活方式,促进健康？1、戒烟；2、控制血

3、脂、血糖,定期监测；3、饮食：减少应酬,低盐低脂低胆固醇饮食,控制钠盐摄入,少食多餐；4、活动：避免剧烈运动,适当参加体力劳动和体能锻炼；5、遵医嘱服药,不得擅自增减或停药；6、注意休息,避免劳累；7、调适精神压力,保持平和心态。思考题16.该患者行PCI术后1小时,护士床边巡视时发现桡动脉压迫止血器移位,穿刺处周围肿胀明显。可能出现了什么问题？如何紧急处理？1、可能出现了穿刺处血肿。2、处理：1立即压住穿刺点hhyy0.5-1cm位置,呼叫医生；2协助医生调整压迫止血器位置或改用弹力绷带,恢复穿刺处有效压迫；3对照双侧前臂皮肤张力和周径,标识肿胀范围并记录；4、压迫松解局部血肿,促进软化吸收

4、,范围较大时使用血压计袖带间歇压迫或弹力绷带环形间隔加压；5注意观察穿刺侧桡动脉搏动和血肿远端血运情况,手指的感知、运动功能,防止骨筋膜室综合征的发生。17.患者心肌梗死范围大伴左心功能受损,有猝死的可能。护士如何预防护理？1、预防致命性心律失常：住CCU病房持续心电监护,严密监测心率、心律变化；发现室性心律失常立即汇报医生处理,床边除颤仪备用,备按碘酮；如出现缓慢性心律失常,紧急用药后尽早配合腔内临时起搏。2、预防急性心力衰竭：根据Killip分级指导患者活动；嘱患者绝对卧床休息,减慢心率,减少组织耗氧；控制输液速度,记录出入量；关注患者脑钠肽BNP和射血分数EF值。3、预防心源性休克：注意

5、血压变化和末梢循环,遵医嘱使用血管活性药物,必要时行血流动力学监测。4、预防心脏破裂：常在急性心梗起病一周内出现。避免饱餐、情绪激动、排便用力等增加心脏负担；如行腔内临时起搏应定期摄片看右室起搏电极位置。5、预防急性肺栓塞：指导患者卧床期间进行床上主动、被动活动,预防深静脉血栓形成；如出现下肢肿胀或B超提示DVT形成后严禁按摩,防止血栓脱落；注意观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞表现,遵医嘱溶栓抗凝治疗。6、预防严重电解质紊乱：特别是高血钾、低血钾导致的严重心率失常、呼吸抑制等。二、心力衰竭患者的护理 患者,女性,70岁,诊断为高血压、心力衰竭多次入院。2天前患者受凉后发热,咳嗽咳痰伴气短明

6、显,不能平躺。护理评估：神志清楚,半卧位,T 37.8,P 96次/分,R 26次/分,BP150/90mmHg。主诉纳差,尿少,气喘时需休息较长时间才稍缓解。左心室肥厚劳损。全胸片：肺部感染、肺瘀血。1该患者引起心力衰竭的基本病因是AA左室压力负荷过重 B右室压力负荷过重 C左室容量负荷过重 D右室容量负荷过重 E左房左室负荷过重2根据患者的心功能,护士应如何指导其活动DA体力活动不受限制 B注意休息,避免劳累 C增加休息,限制活动 D卧床休息,限制活动E绝对卧床休息,不能从事任何活动3患者气喘明显,被迫半卧位,下肢水肿,入院评估时护士应特别关注BA焦虑评分 BBraden评分 CGCS评分

7、 D疼痛评分 E跌倒评分4为患者进行饮食指导时,其每天食盐摄入量应低于CA7g B6g C5g D4g E3g5医嘱予呋噻咪静推bid,护理措施正确的是ABCA尽量选择在日间用药 B注意监测电解质 C嘱患者进食富钾食物 D口服补钾空腹服用吸收好E静脉补钾每500ml液体中不超过1.0g6护士为患者输液时,滴速应控制在DA5060滴/分 B4050滴/分 C3040滴/分 D2030滴/分 E1020滴/分 7记录出入量时,护士告知患者出量应包括BCDEA饮水量 B尿量 C粪便 D汗液 E呕吐物8医嘱地高辛口服,发药前护士应CA测体温 B听心率 C数脉搏 D测呼吸 E测血压9护士为患者称体重的时

8、间应安排在BA晨起排尿前、早餐前 B晨起排尿后、早餐前 C晨起排尿前、早餐后 D晨起排尿后、早餐后 E睡前10患者入院时现存的护理问题有ABCDEA气体交换受损 B体液过多 C活动无耐力 D体温过高 E营养失调简答题11心源性呼吸困难的表现形式？可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。12心源性水肿的特点？水肿首先出现在身体最低垂的部位,如卧床病人的背骶部、会阴或阴囊部,非卧床病人的足踝部、胫前。水肿常为对称性、凹陷性,严重者可出现胸水、腹水。136分钟步行试验的方法和意义？要求病人在平直走廊里尽可能快地行走,测定6分钟的步行距离。若6分钟步行距离150m,表现为重度心衰；150

9、-425m为中度心衰；426-550m为轻度心衰。本实验用于评价心脏的储备功能外,常用来评价心衰治疗的疗效。14洋地黄中毒的表现有哪些？1、心脏毒性：最重要的反应是心律失常,最常见为室性期前收缩,其他如房颤、房室传导阻滞等；2、胃肠道反应：食欲下降、恶心呕吐；3、神经系统症状：如头痛、视力模糊、黄绿视。15泮地黄中毒的处理原则有哪些？1、立即停用洋地黄；2、低血钾者口服或静脉补钾,停用排钾利尿剂；3、纠正心律失常：快速心律失常选用利多卡因或苯妥英钠,禁用电复律；缓慢性心律失常用阿托品或安置临时心脏起搏器。16患者入院后4小时,频繁剧烈咳嗽后突发严重呼吸困难,呼吸38次/分,面色发绀,咳粉红色泡

10、沫痰。测血压190/110mmHg,心率114次/分。听诊：双肺面满湿性啰音和哮鸣音,可闻及奔马律。患者可能出现了什么头状况？ 答：1、患者发生了急性肺水肿。2、处理原则：1立即抬高床头予患者端坐,下肢下垂；2高流量吸氧,必要时予乙醇湿化；3心电监护：观察生命体征、意识和末梢血氧饱和度,评估缺氧程度,必要时行血气分析；4建立两条静脉通道。遵医嘱用药,减轻心脏前后负荷,如镇静、利尿、扩张血管、强心等；5记录每小时尿量,观察皮肤颜色及温湿度,注意用药后反应,如症状改善不明显应考虑无创机械通气；6做好基础护理,保暖。三、心律失常患者的护理案例1 患者,男性,64岁。近半年反复发作头昏头晕,每次发作持

11、续数分钟,至十余分钟,可自行缓解,偶有突然站起后感黑矇无晕厥。门诊心电图示：AVB,拟病态窦房结综合征神志清楚,P 38次/分,BP 130/68mmHg。入院后予心电监护,提高心室率,完善检查。入院第三天行DDD永久起搏安装术,术后一周出院。1患者入院时,护士应重点评估的风险是BA压疮 B跌倒 C坠床 D猝死 E缺氧2住院后护士应指导患者AA卧床休息 B左侧卧位 C低脂饮食 D外出请假 E自数脉搏3患者出现黑矇,通常心脏供血暂停多长时间以上AA3秒 B4秒 C5秒 D6秒 E10秒 4下列哪项不是三度房室传导阻滞的心电图特点BAP波与QRS波群无关 BR波频率大于P波频率 CR-R间距相等

12、DP-P间距相等 E窦性P波规则5患者因血管畸形,在右侧胸大肌下埋藏永久心脏起搏器,术后24小时内应BA避免左侧卧位 B避免右侧卧位 C避免抬高床头 D限制上肢活动 E减少肩部活动6窦性心律的心电图特征有哪些？1、窦性P波：、aVF、V4、V6导联倒置,其余导联双向、倒置或低平；2、QRS波：时限0.11s；3、T波：与主波方向一致。7简述病态窦房结综合征患者的心电图特点。1、持续而显著的窦性心动过缓50次/分以下；2、窦性停搏与窦房传导阻滞；3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4、慢快综合征,指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；5、房室交界区逸搏心律。8植入式心脏起搏器术后患者出院指导有

13、哪些？1、起搏器知识：告知患者起搏器的设置频率及使用寿命；2、告知患者应避免强磁场和高电压的场所如核磁、激光、变电站等,不使用电磁炉；3、教会患者自测脉搏,出现不适及时就诊；4、嘱患者不要抚弄起搏器植入部位,避免感染；5、活动指导：术侧上肢3个月内应避免用力过度或做幅度过大的动作如上举、抱头、外展、负重等,以免电极移位；6、定期随访。9患者入院后次日晨3时28分突发意识丧失,双眼上翻,四肢抽搐,心电监护示：窦性停搏,长间歇达6秒。患者可能出现了什么状况？1、患者发生了阿-斯综合征。1立即行CPR；2遵医嘱静脉应用药物提高心率,必要时腔内临时起搏治疗；3持续心电监护,密切观察神志、瞳孔、心率、心

14、律、血压变化；4注意监测电解质、尿量,保护脑组织。案例2 患者,女性,31岁,因阵发性心悸十余年再发一周入院。症状突发突止,发作时自觉心慌,自数脉搏规则。护理查体：P 170次/分, BP 90/68mmHg。心率107次/分,律齐。心电图示窄QRS波心动过速。10该患者心动过速的诊断是C A.心房扑动 B.窦性心动过速 C.阵发性室上性心动过速 D.阵发性室性心动过速11如选用药物终止心动过速,应首选B A.洋地黄 B.腺苷 C.维拉帕米 D.普罗帕酮 E.利多卡因12护士为患者做射频消融术前准备,包括哪些措施ABCDE A.贴身更换手术衣 B.取下颈部首饰 C.女性患者将头发扎起 D.练习

15、床上排尿 E.遵医嘱停用抗心律失常药物13患者消融术后出现胸痛伴呼吸困难,查体左肺呼吸音消失,应警惕发生B A.急性心肌梗死 B.气胸 C.心脏压塞 D.胸膜炎 E.栓塞14射频消融术后通常服用阿司匹林一个月,主要是预防D A.感染 B.出血 C.梗死 D.血栓 E.疼痛15如何指导阵发性室上速患者使用兴奋迷走神经的方法终止心动过速？适用于心功能和血压正常的患者。1、刺激咽喉诱发恶心；2、做Val-salva动作：深吸气后屏气,再用力作呼气运动；3、按摩颈动脉窦：患者取仰卧位,先按摩右侧,无效再按摩左侧,每次5-10秒,切勿双侧同时按摩；4、将面部浸于冰水内。16患者行射频消融术后返回病房,测

16、血压126/64mmHg,术后6小时在拔除动静脉鞘管按压过程中出现面色苍白、出冷汗、恶心欲吐。查体：动脉搏动减弱血压82/50mmHg,脉搏50次/分。患者可能出现什么问题？患者可能发生了迷走神经反射。紧急处理：1、适当放松压迫；2、静脉使用阿托品、多巴胺；3、加快补液速度,补充血容量；4、病情观察：神志、心率、血压、精神状态,注意有无恶心、呕吐、懒言等。17患者经处理后,晚间血压平稳在110-120/60-70mmHg,心率波动在70-80次/分。次日上午患者自觉头晕、恶心,测血压95/45mmHg,脉搏123次/分,听诊律齐,心音遥远,应警惕该患者可能出现了什么并发症？如需确诊还应完善哪项

17、检查？护士如何配合紧急处理？患者可能发生了心脏压塞,应立即床边超声检查确诊。抢救配合：1、吸氧,心电监护,监测血压、心率、心律、末梢血氧饱和度；2、建立两路静脉通道,快速补液,遵医嘱应用多巴胺等升压药,并用微量泵维持升压药入量；3、配合医生行床边心包穿刺引流术；4、做好配备、输血准备；5、密切观察病情,如末梢循环、尿量等。案例3 患者,女性,70岁,因反复气喘十余年加重三天入院查体：T 37.4,P 118次/分,R 22次/分,BP 110/65mmHg。心率136次/分,心律绝对不齐。入院诊断：心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心功能不全。18该患者的心律失常首先考虑为D A.室性早搏 B.

18、房性传导阻滞 C.房性心动过速 D.心房颤动 E.窦性心律不齐19为该患者触诊脉搏,可触及C A.奇脉 B.水冲脉 C.短绌脉 D.间歇脉 E.窦性心律不齐20如患者并发栓塞时,最常见的栓塞部位是B A.肺动脉栓塞 B.脑动脉栓塞 C.下肢深静脉栓塞 D.肠系膜动脉栓塞 E.下肢动脉栓塞21为避免发生栓塞,该患者首选服用的药物是C A.阿司匹林 B.双嘧达莫 C.华法林 D.氯吡格雷 E.水蛭素22心脏同步电复律的护理措施有哪些ABDE A.复律前当天晨禁食,排空膀胱 B.平卧绝缘的硬板床,心电监护 C.复律后即可进食 D.选择SYNC按钮 E.遵医嘱有效镇静或麻醉,保证复律时患者无不适感23

19、简述房颤的分类。根据房颤的发作特点临床上可分为初发性首次发作、阵发性反复发作,可自行终止、持续性经治疗可转复窦性和永久性难以转复和维持窦性心律房颤。一般将房颤发作在72小时以内者称为急性房颤,超过72小时称为慢性房颤。24房颤患者的临床表现有哪些？房颤的症状主要取决于心室率的快慢,患者心室率不快时可有心悸或无症状,心室率大于150次/分时,可诱发心绞痛或左心衰；当心室率较慢时,因心排血量下降可出现疲劳、乏力、头晕等症状。房颤易形成左房附壁血栓,发生体循环栓塞。房颤患者听诊第一心音强弱不等、心室律绝对不齐、脉搏短绌。25患者在入院后第五天,护士巡视病房时发现患者言语含糊不清,评估发现左侧上下肢肌

20、力下降,患者可能出现了什么问题？如需明确诊断还应完善哪项检查？护理要点有哪些？1、患者可能发生了脑卒中脑栓塞。应行头颅CT检查排除脑出血。1嘱患者卧床休息,做好基础护理和生活护理；2心电监护；3严密观察神志、瞳孔、生命体征和四肢感觉、活动情况；4观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况；5观察继发疾病栓塞后出血、再梗死、脑疝等先兆和并发症呼吸、泌尿系统感染、压疮等先兆；6遵医嘱用药并观察。案例4 患者,男性,63岁,因突发胸痛4小时急诊入院。体检：P 90次/分,BP 100/65mmHg。窦性心率,V1-V3导联ST段抬高,室性期前收缩,短阵室速。26下列哪项不是室性期前收缩的特点B A.

21、QRS波群提前出现 B.代偿间歇不完全 C.T波与QRS主波方向相反 D.QRS宽大畸形 E.ST段下移27急性心肌梗死所致心律失常最常发生在心梗后多长时间B A.12小时内 B.24小时内 C.1-2天 D.1周内 E.2周内28持续性室速是指D A.发作持续时间30秒,可自行终止 B. 发作持续时间30秒,可自行终止 C. 发作持续时间30秒,需药物或电复律方能终止 D. 发作持续时间30秒,需药物或电复律方能终止 E.连续出现3个以上室性期前收缩29为患者使用心电监护时,电极片应避开C A.胸骨中下段 B.右锁骨中线第四肋间 C.胸骨右缘及心前区 D.心瓣膜听诊区 E.剑突30医嘱予胺碘

22、酮静脉注射并滴注维持,护士应首选A A.中心静脉输入 B.外周静脉输入 C.外周动脉输入 D.出现静脉炎后改为中心静脉输入 E.两条静脉交替输入31心电监护的患者,护士发现哪些心律失常应立即汇报医师处理？1、室性期前收缩：频发、多源、成对、RonT出现；2、阵发性定性心动过速；3、窦性停搏；4、第二度型以上房室传导阻滞；5心率40次/分或150次/分。32心搏骤停的心电图表现？1、室扑、室颤；2、无脉性室速；3、心室停搏；4、无脉性电活动电机械分离。33简述常用抗心律失常药物分类及代表药物。类：钠通道阻滞剂a：奎尼丁,b：利多卡因,c：普罗帕酮；类：受体阻滞剂美托洛尔；类：延长动作电位药胺碘酮

23、；：钙拮抗剂维拉帕米。34该患者后确诊为急性前壁心梗,介入治疗后第二天从CCU病房转入普通病房,凌晨患者主诉心悸胸闷,当班护士应采取哪些护理措施？1、嘱患者卧床休息了,保持情绪稳定；2、心电监护；3、吸氧；4、建立静脉通路,做好抢救准备；5、准备好抗心律失常药,除颤仪、临时起搏器床边备用；6、遵医嘱用药,注意给药途径、剂量、速度,观察药物的作用和不良；7、监测血压、全导心电图、电解质等。四、先天性心脏病介入治疗患者的护理 患者,男性,15岁。体检时发现：胸骨左缘3-4肋间可闻及级收缩期杂音,可触及震颤。X线提示：左右心室及左房增大,肺动脉段突出。1.为明确诊断该患者需要完善的检查是C A.心电

24、图 B.核磁共振检查 C.超声心动图 D.胸部CT E.冠脉CT2.室间隔缺损最常见的部位是A A.膜部 B.肌部 C.隔瓣后型 D.基底部 E.近主动脉瓣3.缺损封堵术中,导管刺激室间隔部位易出现C A.房性早搏 B.室性早搏 C.传导阻滞 D.心律不齐 E.血压下降4.患者封堵术后护士应重点观察ABCDE A.心率 B.心律 C.QRS波时限 D.P-R间期时限 E.有无急性主动脉瓣关闭不全5.床边巡视时发现患者术后尿液呈酱油样,考虑可能并发了B A.栓塞 B.溶血 C.封堵器脱落 D.房室传导阻滞 E.肺动脉高压6.患者术后护理的内容包括ABCDE A.继续抗凝抗血小板治疗 B.观察穿刺

25、侧动脉搏动 C.复查超声心电图 D.遵医嘱使用地塞米松 E.观察有无主动脉瓣反流7.先天性心脏病的分类？1、无分流的先天性心脏病：如主动脉缩窄、主肺动脉口狭窄、右位心；2、左向右分流的先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；3、右向左分流的先天性心脏病：如法洛四联征、艾森门格综合征。8.先天性心脏病常见临床表现？常见有心力衰竭、发绀、感染性心内膜炎、心律失常、心脏杂音等。9.先天性心脏病的分类？患者可能出现了房室传导阻滞。观察要点：1、并发症：1溶血：观察黄疸、血尿的发生；2房室传导阻滞：观察心率、心律；3心包填塞:观察血压、心率；4局部血肿和血栓形成：观察局部伤口及末梢血管搏动

26、。2、体温变化,有无发热。3、全麻患者观察是否清醒,有无呕吐、喉部痰鸣音等。五、重症心肌炎患者的护理 患者,男性,47岁,因胸闷乏力半月余,加重伴突发晕厥一次拟诊为急性心肌炎收住入院。护理体检：患者神志清楚,半卧位,T 38.1,P 36次/分,R 24次/分,BP 88/51mmHg,两肺底可闻及少许湿啰音,测肌钙蛋白18.8g/L,心超示：左心室增大,左室收缩功能显著减退,LVEF0.28,心电图示度房室传导阻滞,心率38次/分。1.作为接诊护士,下列措施中首先落实哪项E A.饮食指导 B.用药指导 C.心理护理 D.建立静脉通道 E.心电监护2.为配合该患者下一步的处置,应做好下列哪些相

27、关准备ABCDE A.备好急救药品、物品 B.用药指导 C.做好心脏临时起搏器置入的相关准备 D.建立静脉通道E.心理护理3.患者入院后立即经股静脉行临时起搏治疗,一般起搏电极放置位置是D A.左心房 B.左心室 C.右心房 D.右心室 E.冠状窦4.关于该患者临时起搏器置入术后护理描述正确的是ABDE A.临时起搏器起搏电极相对于永久起搏电极更易脱位,术后护士应加强监护 B.有引起心室穿孔的风险,护士应加强观察 C.临时起搏器置入术后,患者体位不受限制 D.安置临时起搏器患者需绝对卧床休息,术侧肢体避免屈曲或活动过度 E.安置临时起搏器患者需保持平卧位,翻身时需保持术侧肢体伸直,向左侧翻身5.患者心脏临时起搏器置入一周后,突然头晕,心电监护出现度房室传导阻滞,心率40次/分,原因可能有BCD A.低血糖反应 B.起搏器电池