实用临床护理三基个案护理内科篇文档格式.docx
《实用临床护理三基个案护理内科篇文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《实用临床护理三基个案护理内科篇文档格式.docx(107页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
静脉溶栓治疗,可能发生的最严重不良反应为〔E
A.寒战发热B.低血压C.消化道出血D.皮肤黏膜出血E.颅内出血
10.患者溶栓后仍有胸痛,考虑溶栓未通,次日行补救PTCA。
术后患者胸痛明显缓解,心率96次/分,血压110/68mmHg;
床边心脏超声提示:
前壁节段性运动障碍,EF35%。
其主要护理问题有哪些〔CDE
A.焦虑B.知识缺乏C.活动无耐力D.潜在并发症:
心力衰竭E.潜在并发症:
心源性休克
简述题
11.该患者有哪些心血管疾病的危险因素?
答:
1、男性;
2、40岁以上;
3、血脂异常;
4、高血压;
5、吸烟;
6、肥胖;
7、进食过多脂肪和胆固醇;
8、A型性格。
12.急性冠脉综合征包括哪些疾病?
包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死和冠心病猝死。
13.如何判断溶栓是否成功?
间接指标:
1、胸痛2小时内基本消失;
2、心电图ST段2小时内回降>50%;
3、2小时内出现再灌注心律失常;
4、血清CK-MB峰值提前出现〔14小时以内。
直接指标:
冠状动脉造影。
14.患者入院3天后仍未排便,护士应如何自理?
1、评估患者食欲和进食情况;
2、询问患者有无便意,是否排气,必要时听诊肠鸣音;
3、饮食指导:
增加纤维素摄入;
4、按摩患者腹部,促进肠蠕动;
5、排便指导:
嘱患者床上排便时勿用力屏气,协助肛注开塞露;
5、必要时遵医嘱用缓泻剂或少量低压灌肠。
15.如何指导患者改变生活方式,促进健康?
1、戒烟;
2、控制血脂、血糖,定期监测;
3、饮食:
减少应酬,低盐低脂低胆固醇饮食,控制钠盐摄入,少食多餐;
4、活动:
避免剧烈运动,适当参加体力劳动和体能锻炼;
5、遵医嘱服药,不得擅自增减或停药;
6、注意休息,避免劳累;
7、调适精神压力,保持平和心态。
思考题
16.该患者行PCI术后1小时,护士床边巡视时发现桡动脉压迫止血器移位,穿刺处周围肿胀明显。
可能出现了什么问题?
如何紧急处理?
1、可能出现了穿刺处血肿。
2、处理:
〔1立即压住穿刺点hhyy0.5-1cm位置,呼叫医生;
〔2协助医生调整压迫止血器位置或改用弹力绷带,恢复穿刺处有效压迫;
〔3对照双侧前臂皮肤张力和周径,标识肿胀范围并记录;
4、压迫松解局部血肿,促进软化吸收,范围较大时使用血压计袖带间歇压迫或弹力绷带环形间隔加压;
〔5注意观察穿刺侧桡动脉搏动和血肿远端血运情况,手指的感知、运动功能,防止骨筋膜室综合征的发生。
17.患者心肌梗死范围大伴左心功能受损,有猝死的可能。
护士如何预防护理?
1、预防致命性心律失常:
住CCU病房持续心电监护,严密监测心率、心律变化;
发现室性心律失常立即汇报医生处理,床边除颤仪备用,备按碘酮;
如出现缓慢性心律失常,紧急用药后尽早配合腔内临时起搏。
2、预防急性心力衰竭:
根据Killip分级指导患者活动;
嘱患者绝对卧床休息,减慢心率,减少组织耗氧;
控制输液速度,记录出入量;
关注患者脑钠肽〔BNP和射血分数〔EF值。
3、预防心源性休克:
注意血压变化和末梢循环,遵医嘱使用血管活性药物,必要时行血流动力学监测。
4、预防心脏破裂:
常在急性心梗起病一周内出现。
避免饱餐、情绪激动、排便用力等增加心脏负担;
如行腔内临时起搏应定期摄片看右室起搏电极位置。
5、预防急性肺栓塞:
指导患者卧床期间进行床上主动、被动活动,预防深静脉血栓形成;
如出现下肢肿胀或B超提示DVT形成后严禁按摩,防止血栓脱落;
注意观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞表现,遵医嘱溶栓抗凝治疗。
6、预防严重电解质紊乱:
特别是高血钾、低血钾导致的严重心率失常、呼吸抑制等。
二、心力衰竭患者的护理
患者,女性,70岁,诊断为"
高血压、心力衰竭"
多次入院。
2天前患者受凉后发热,咳嗽咳痰伴气短明显,不能平躺。
护理评估:
神志清楚,半卧位,T37.8℃,P96次/分,R26次/分,BP150/90mmHg。
主诉纳差,尿少,气喘时需休息较长时间才稍缓解。
左心室肥厚劳损。
全胸片:
肺部感染、肺瘀血。
1.该患者引起心力衰竭的基本病因是〔A
A.左室压力负荷过重B.右室压力负荷过重C.左室容量负荷过重D.右室容量负荷过重
E.左房左室负荷过重
2.根据患者的心功能,护士应如何指导其活动〔D
A.体力活动不受限制B.注意休息,避免劳累C.增加休息,限制活动D.卧床休息,限制活动
E.绝对卧床休息,不能从事任何活动
3.患者气喘明显,被迫半卧位,下肢水肿,入院评估时护士应特别关注〔B
A.焦虑评分B.Braden评分C.GCS评分D.疼痛评分E.跌倒评分
4.为患者进行饮食指导时,其每天食盐摄入量应低于〔C
A.7gB.6gC.5gD.4gE.3g
5.医嘱予"
呋噻咪"
静推bid,护理措施正确的是〔ABC
A.尽量选择在日间用药B.注意监测电解质C.嘱患者进食富钾食物D.口服补钾空腹服用吸收好
E.静脉补钾每500ml液体中不超过1.0g
6.护士为患者输液时,滴速应控制在〔D
A.50—60滴/分B.40—50滴/分C.30—40滴/分D.20—30滴/分E.10—20滴/分
7.记录出入量时,护士告知患者出量应包括〔BCDE
A.饮水量B.尿量C.粪便D.汗液E.呕吐物
8.医嘱"
地高辛"
口服,发药前护士应〔C
A.测体温B.听心率C.数脉搏D.测呼吸E.测血压
9.护士为患者称体重的时间应安排在〔B
A.晨起排尿前、早餐前B.晨起排尿后、早餐前C.晨起排尿前、早餐后D.晨起排尿后、早餐后E.睡前
10.患者入院时现存的护理问题有〔ABCDE
A.气体交换受损B.体液过多C.活动无耐力D.体温过高E.营养失调
简答题
11.心源性呼吸困难的表现形式?
可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
12.心源性水肿的特点?
水肿首先出现在身体最低垂的部位,如卧床病人的背骶部、会阴或阴囊部,非卧床病人的足踝部、胫前。
水肿常为对称性、凹陷性,严重者可出现胸水、腹水。
13.6分钟步行试验的方法和意义?
要求病人在平直走廊里尽可能快地行走,测定6分钟的步行距离。
若6分钟步行距离<150m,表现为重度心衰;
150-425m为中度心衰;
426-550m为轻度心衰。
本实验用于评价心脏的储备功能外,常用来评价心衰治疗的疗效。
14.洋地黄中毒的表现有哪些?
1、心脏毒性:
最重要的反应是心律失常,最常见为室性期前收缩,其他如房颤、房室传导阻滞等;
2、胃肠道反应:
食欲下降、恶心呕吐;
3、神经系统症状:
如头痛、视力模糊、黄绿视。
15.泮地黄中毒的处理原则有哪些?
1、立即停用洋地黄;
2、低血钾者口服或静脉补钾,停用排钾利尿剂;
3、纠正心律失常:
快速心律失常选用利多卡因或苯妥英钠,禁用电复律;
缓慢性心律失常用阿托品或安置临时心脏起搏器。
16.患者入院后4小时,频繁剧烈咳嗽后突发严重呼吸困难,呼吸38次/分,面色发绀,咳粉红色泡沫痰。
测血压190/110mmHg,心率114次/分。
听诊:
双肺面满湿性啰音和哮鸣音,可闻及奔马律。
患者可能出现了什么头状况?
答:
1、患者发生了急性肺水肿。
2、处理原则:
〔1立即抬高床头予患者端坐,下肢下垂;
〔2高流量吸氧,必要时予乙醇湿化;
〔3心电监护:
观察生命体征、意识和末梢血氧饱和度,评估缺氧程度,必要时行血气分析;
〔4建立两条静脉通道。
遵医嘱用药,减轻心脏前后负荷,如镇静、利尿、扩张血管、强心等;
〔5记录每小时尿量,观察皮肤颜色及温湿度,注意用药后反应,如症状改善不明显应考虑无创机械通气;
〔6做好基础护理,保暖。
三、心律失常患者的护理
案例1患者,男性,64岁。
近半年反复发作头昏头晕,每次发作持续数分钟,至十余分钟,可自行缓解,偶有突然站起后感黑矇无晕厥。
门诊心电图示:
Ⅲ°
AVB,拟"
病态窦房结综合征"
神志清楚,P38次/分,BP130/68mmHg。
入院后予心电监护,提高心室率,完善检查。
入院第三天行DDD永久起搏安装术,术后一周出院。
1.患者入院时,护士应重点评估的风险是〔B
A.压疮B.跌倒C.坠床D.猝死E.缺氧
2.住院后护士应指导患者〔A
A.卧床休息B.左侧卧位C.低脂饮食D.外出请假E.自数脉搏
3.患者出现黑矇,通常心脏供血暂停多长时间以上〔A
A.3秒B.4秒C.5秒D.6秒E.10秒
4.下列哪项不是三度房室传导阻滞的心电图特点〔B
A.P波与QRS波群无关B.R波频率大于P波频率C.R-R间距相等D.P-P间距相等
E.窦性P波规则
5.患者因血管畸形,在右侧胸大肌下埋藏永久心脏起搏器,术后24小时内应〔B
A.避免左侧卧位B.避免右侧卧位C.避免抬高床头D.限制上肢活动E.减少肩部活动
6.窦性心律的心电图特征有哪些?
1、窦性P波:
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4、V6导联倒置,其余导联双向、倒置或低平;
2、QRS波:
时限≤0.11s;
3、T波:
与主波方向一致。
7.简述病态窦房结综合征患者的心电图特点。
1、持续而显著的窦性心动过缓〔50次/分以下;
2、窦性停搏与窦房传导阻滞;
3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存;
4、慢——快综合征,指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作;
5、房室交界区逸搏心律。
8.植入式心脏起搏器术后患者出院指导有哪些?
1、起搏器知识:
告知患者起搏器的设置频率及使用寿命;
2、告知患者应避免强磁场和高电压的场所〔如核磁、激光、变电站等,不使用电磁炉;
3、教会患者自测脉搏,出现不适及时就诊;
4、嘱患者不要抚弄起搏器植入部位,避免感染;
5、活动指导:
术侧上肢3个月内应避免用力过度或做幅度过大的动作〔如上举、抱头、外展、负重等,以免电极移位;
6、定期随访。
9.患者入院后次日晨3时28分突发意识丧失,双眼上翻,四肢抽搐,心电监护示:
窦性停搏,长间歇达6秒。
患者可能出现了什么状况?
1、患者发生了阿-斯综合征。
〔1立即行CPR;
〔2遵医嘱静脉应用药物提高心率,必要时腔内临时起搏治疗;
〔3持续心电监护,密切观察神志、瞳孔、心率、心律、血压变化;
〔4注意监测电解质、尿量,保护脑组织。
案例2
患者,女性,31岁,因"
阵发性心悸十余年再发一周"
入院。
症状突发突止,发作时自觉心慌,自数脉搏规则。
护理查体:
P170次/分,BP90/68mmHg。
心率107次/分,律齐。
心电图示窄QRS波心动过速。
10.该患者心动过速的诊断是〔C
A.心房扑动B.窦性心动过速C.阵发性室上性心动过速D.阵发性室性心动过速
11.如选用药物终止心动过速,应首选〔B
A.洋地黄B.腺苷C.维拉帕米D.普罗帕酮E.利多卡因
12.护士为患者做射频消融术前准备,包括哪些措施〔ABCDE
A.贴身更换手术衣B.取下颈部首饰C.女性患者将头发扎起D.练习床上排尿E.遵医嘱停用抗心律失常药物
13.患者消融术后出现胸痛伴呼吸困难,查体左肺呼吸音消失,应警惕发生〔B
A.急性心肌梗死B.气胸C.心脏压塞D.胸膜炎E.栓塞
14.射频消融术后通常服用阿司匹林一个月,主要是预防〔D
A.感染B.出血C.梗死D.血栓E.疼痛
15.如何指导阵发性室上速患者使用兴奋迷走神经的方法终止心动过速?
适用于心功能和血压正常的患者。
1、刺激咽喉诱发恶心;
2、做Val-salva动作:
深吸气后屏气,再用力作呼气运动;
3、按摩颈动脉窦:
患者取仰卧位,先按摩右侧,无效再按摩左侧,每次5-10秒,切勿双侧同时按摩;
4、将面部浸于冰水内。
16.患者行射频消融术后返回病房,测血压126/64mmHg,术后6小时在拔除动静脉鞘管按压过程中出现面色苍白、出冷汗、恶心欲吐。
查体:
动脉搏动减弱血压82/50mmHg,脉搏50次/分。
患者可能出现什么问题?
患者可能发生了迷走神经反射。
紧急处理:
1、适当放松压迫;
2、静脉使用阿托品、多巴胺;
3、加快补液速度,补充血容量;
4、病情观察:
神志、心率、血压、精神状态,注意有无恶心、呕吐、懒言等。
17.患者经处理后,晚间血压平稳在110-120/60-70mmHg,心率波动在70-80次/分。
次日上午患者自觉头晕、恶心,测血压95/45mmHg,脉搏123次/分,听诊律齐,心音遥远,应警惕该患者可能出现了什么并发症?
如需确诊还应完善哪项检查?
护士如何配合紧急处理?
患者可能发生了心脏压塞,应立即床边超声检查确诊。
抢救配合:
1、吸氧,心电监护,监测血压、心率、心律、末梢血氧饱和度;
2、建立两路静脉通道,快速补液,遵医嘱应用多巴胺等升压药,并用微量泵维持升压药入量;
3、配合医生行床边心包穿刺引流术;
4、做好配备、输血准备;
5、密切观察病情,如末梢循环、尿量等。
案例3
患者,女性,70岁,因"
反复气喘十余年加重三天"
入院查体:
T37.4℃,P118次/分,R22次/分,BP110/65mmHg。
心率136次/分,心律绝对不齐。
入院诊断:
心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心功能不全。
18.该患者的心律失常首先考虑为〔D
A.室性早搏B.房性传导阻滞C.房性心动过速D.心房颤动E.窦性心律不齐
19.为该患者触诊脉搏,可触及〔C
A.奇脉B.水冲脉C.短绌脉D.间歇脉E.窦性心律不齐
20.如患者并发栓塞时,最常见的栓塞部位是〔B
A.肺动脉栓塞B.脑动脉栓塞C.下肢深静脉栓塞D.肠系膜动脉栓塞E.下肢动脉栓塞
21.为避免发生栓塞,该患者首选服用的药物是〔C
A.阿司匹林B.双嘧达莫C.华法林D.氯吡格雷E.水蛭素
22.心脏同步电复律的护理措施有哪些〔ABDE
A.复律前当天晨禁食,排空膀胱B.平卧绝缘的硬板床,心电监护C.复律后即可进食D.选择"
SYNC"
按钮E.遵医嘱有效镇静或麻醉,保证复律时患者无不适感
23.简述房颤的分类。
根据房颤的发作特点临床上可分为初发性〔首次发作、阵发性〔反复发作,可自行终止、持续性〔经治疗可转复窦性和永久性〔难以转复和维持窦性心律房颤。
一般将房颤发作在72小时以内者称为急性房颤,超过72小时称为慢性房颤。
24.房颤患者的临床表现有哪些?
房颤的症状主要取决于心室率的快慢,患者心室率不快时可有心悸或无症状,心室率大于150次/分时,可诱发心绞痛或左心衰;
当心室率较慢时,因心排血量下降可出现疲劳、乏力、头晕等症状。
房颤易形成左房附壁血栓,发生体循环栓塞。
房颤患者听诊第一心音强弱不等、心室律绝对不齐、脉搏短绌。
25.患者在入院后第五天,护士巡视病房时发现患者言语含糊不清,评估发现左侧上下肢肌力下降,患者可能出现了什么问题?
如需明确诊断还应完善哪项检查?
护理要点有哪些?
1、患者可能发生了脑卒中〔脑栓塞。
应行头颅CT检查排除脑出血。
〔1嘱患者卧床休息,做好基础护理和生活护理;
〔2心电监护;
〔3严密观察神志、瞳孔、生命体征和四肢感觉、活动情况;
〔4观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况;
〔5观察继发疾病〔栓塞后出血、再梗死、脑疝等先兆和并发症〔呼吸、泌尿系统感染、压疮等先兆;
〔6遵医嘱用药并观察。
案例4
患者,男性,63岁,因"
突发胸痛4小时"
急诊入院。
体检:
P90次/分,BP100/65mmHg。
窦性心率,V1-V3导联ST段抬高,室性期前收缩,短阵室速。
26.下列哪项不是室性期前收缩的特点〔B
A.QRS波群提前出现B.代偿间歇不完全C.T波与QRS主波方向相反D.QRS宽大畸形E.ST段下移
27.急性心肌梗死所致心律失常最常发生在心梗后多长时间〔B
A.12小时内B.24小时内C.1-2天D.1周内E.2周内
28.持续性室速是指〔D
A.发作持续时间<30秒,可自行终止B.发作持续时间>30秒,可自行终止C.发作持续时间<30秒,需药物或电复律方能终止D.发作持续时间>30秒,需药物或电复律方能终止E.连续出现3个以上室性期前收缩
29.为患者使用心电监护时,电极片应避开〔C
A.胸骨中下段B.右锁骨中线第四肋间C.胸骨右缘及心前区D.心瓣膜听诊区E.剑突
30.医嘱予胺碘酮静脉注射并滴注维持,护士应首选〔A
A.中心静脉输入B.外周静脉输入C.外周动脉输入D.出现静脉炎后改为中心静脉输入E.两条静脉交替输入
31.心电监护的患者,护士发现哪些心律失常应立即汇报医师处理?
1、室性期前收缩:
频发、多源、成对、RonT出现;
2、阵发性定性心动过速;
3、窦性停搏;
4、第二度Ⅱ型以上房室传导阻滞;
〔5心率<40次/分或>150次/分。
32.心搏骤停的心电图表现?
1、室扑、室颤;
2、无脉性室速;
3、心室停搏;
4、无脉性电活动〔电机械分离。
33.简述常用抗心律失常药物分类及代表药物。
Ⅰ类:
钠通道阻滞剂〔Ⅰa:
奎尼丁,Ⅰb:
利多卡因,Ⅰc:
普罗帕酮;
Ⅱ类:
β受体阻滞剂〔美托洛尔;
Ⅲ类:
延长动作电位药〔胺碘酮;
Ⅳ:
钙拮抗剂〔维拉帕米。
34.该患者后确诊为急性前壁心梗,介入治疗后第二天从CCU病房转入普通病房,凌晨患者主诉心悸胸闷,当班护士应采取哪些护理措施?
1、嘱患者卧床休息了,保持情绪稳定;
2、心电监护;
3、吸氧;
4、建立静脉通路,做好抢救准备;
5、准备好抗心律失常药,除颤仪、临时起搏器床边备用;
6、遵医嘱用药,注意给药途径、剂量、速度,观察药物的作用和不良;
7、监测血压、全导心电图、电解质等。
四、先天性心脏病介入治疗患者的护理
患者,男性,15岁。
体检时发现:
胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅳ级收缩期杂音,可触及震颤。
X线提示:
左右心室及左房增大,肺动脉段突出。
1.为明确诊断该患者需要完善的检查是〔C
A.心电图B.核磁共振检查C.超声心动图D.胸部CTE.冠脉CT
2.室间隔缺损最常见的部位是〔A
A.膜部B.肌部C.隔瓣后型D.基底部E.近主动脉瓣
3.缺损封堵术中,导管刺激室间隔部位易出现〔C
A.房性早搏B.室性早搏C.传导阻滞D.心律不齐E.血压下降
4.患者封堵术后护士应重点观察〔ABCDE
A.心率B.心律C.QRS波时限D.P-R间期时限E.有无急性主动脉瓣关闭不全
5.床边巡视时发现患者术后尿液呈酱油样,考虑可能并发了〔B
A.栓塞B.溶血C.封堵器脱落D.房室传导阻滞E.肺动脉高压
6.患者术后护理的内容包括〔ABCDE
A.继续抗凝抗血小板治疗B.观察穿刺侧动脉搏动C.复查超声心电图D.遵医嘱使用地塞米松E.观察有无主动脉瓣反流
7.先天性心脏病的分类?
1、无分流的先天性心脏病:
如主动脉缩窄、主〔肺动脉口狭窄、右位心;
2、左向右分流的先天性心脏病:
如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;
3、右向左分流的先天性心脏病:
如法洛四联征、艾森门格综合征。
8.先天性心脏病常见临床表现?
常见有心力衰竭、发绀、感染性心内膜炎、心律失常、心脏杂音等。
9.先天性心脏病的分类?
患者可能出现了房室传导阻滞。
观察要点:
1、并发症:
〔1溶血:
观察黄疸、血尿的发生;
〔2房室传导阻滞:
观察心率、心律;
〔3心包填塞:
观察血压、心率;
〔4局部血肿和血栓形成:
观察局部伤口及末梢血管搏动。
2、体温变化,有无发热。
3、全麻患者观察是否清醒,有无呕吐、喉部痰鸣音等。
五、重症心肌炎患者的护理
患者,男性,47岁,因胸闷乏力半月余,加重伴突发晕厥一次拟诊为"
急性心肌炎"
收住入院。
护理体检:
患者神志清楚,半卧位,T38.1℃,P36次/分,R24次/分,BP88/51mmHg,两肺底可闻及少许湿啰音,测肌钙蛋白Ⅰ18.8μg/L,心超示:
左心室增大,左室收缩功能显著减退,LVEF0.28,心电图示Ⅲ度房室传导阻滞,心率38次/分。
1.作为接诊护士,下列措施中首先落实哪项〔E
A.饮食指导B.用药指导C.心理护理D.建立静脉通道E.心电监护
2.为配合该患者下一步的处置,应做好下列哪些相关准备〔ABCDE
A.备好急救药品、物品B.用药指导C.做好心脏临时起搏器置入的相关准备D.建立静脉通道E.心理护理
3.患者入院后立即经股静脉行临时起搏治疗,一般起搏电极放置位置是〔D
A.左心房B.左心室C.右心房D.右心室E.冠状窦
4.关于该患者临时起搏器置入术后护理描述正确的是〔ABDE
A.临时起搏器起搏电极相对于永久起搏电极更易脱位,术后护士应加强监护B.有引起心室穿孔的风险,护士应加强观察C.临时起搏器置入术后,患者体位不受限制D.安置临时起搏器患者需绝对卧床休息,术侧肢体避免屈曲或活动过度E.安置临时起搏器患者需保持平卧位,翻身时需保持术侧肢体伸直,向左侧翻身
5.患者心脏临时起搏器置入一周后,突然头晕,心电监护出现Ⅲ度房室传导阻滞,心率40次/分,原因可能有〔BCD
A.低血糖反应B.起搏器电池