妊娠合并糖尿病诊治指南docWord文档下载推荐.docx

1、（1） 妊娠期空腹血糖（Fasr/ng plasma glucose, FPG）7.Ommol/L （126mg/dl）。（2）Immol 多 （200 多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖 11.1mmol L（200mg/dl） 者。糖尿病高危因素如下：年龄在 G0 岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、 GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。二、妊娠期糖尿病（GDM）GDM 以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议， 孕期首次产前检查被诊断的糖

2、尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。GMD诊断方法和标准如下：1、有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28 周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行 75g 葡萄耐量试验（ Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT ）。OGTT前一日晚餐后禁食 8-14h 至次日晨（最迟不超过上午 9 时）， OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150g ，检查期间静坐、禁烟。检查时， 5min 内口服含 75g 葡萄糖的液体 300ml ，分别抽取服糖前

3、、服糖后 lh 、 2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。糖后70gOGTT 的诊断标准依据1、 2 小时三项血糖值分别为2010 年国际妊娠合并糖尿病研究组织5.1 、 10.0 、 8.5mmol L （92 、（IADPSG）180、 153mg/dl）推荐标准，空腹、服葡萄任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为5.lmmol2 孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24 28 周首先检查 FPG。 FPG L （92mg/dl） ，可以直接诊断为 GDM，不必再做 75g OGTT。FPG 4.4 5.I

4、mmol/L 者，尽早做 75gOGTT。目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challenge Test）。治疗一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理1一般建议建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期（lGT或IFG）及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30-50%如果以往患有GDM目前已经产后1 年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26 28周再做评价（B 级证据）。孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。孕期需积极控制血糖，因此，可能

5、会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。评价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病，如果需要 应予治疗后再怀孕（ E 级证据）。已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。2眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后 1 年（ B 级证据）。孕前及孕期良好

6、的血糖控制，可避免病情发展。3糖尿病肾病，对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐 265umol L），或肌酐清除率 50ml min 1.73 ，妊娠可对部分患者肾功能造成永久。陛损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。4糖尿病其他并发症，糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受

7、运动试验的水平。5 孕前药物合理应用孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） ，血管紧张素II 受体拮抗剂 （ ARB） ，降脂药物等。如果孕前应用应在产前咨询时告知患者。（1） 糖尿病合并慢性高血压的孕妇，（E 级证据 ） 。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂ACEI 治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。血压目标为 110 129 65 79 mmHg。孕期禁忌使用 ACEI（ CCB） ，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。及ARB（2）他汀类药物可引起胎儿先天畸形（E 级证据 ） ，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期

8、应用贝特类及烟酸的数据也很少。（3）糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。（4）应用二甲双胍和或格列本脲的2 型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。6.孕前血糖控制糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。1型或2 型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。2 型糖尿病进行孕前咨询的相对少。孕前及孕早期GhbAlc% 稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。孕前血糖控制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%

9、6.5% （如应用胰岛素，则7%） （B级证据） GH-bAlc%8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。二、妊娠期治疗原则（一）医学营养治疗（MNT）MNT 治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母儿并发症的发生。2005年以来的两项随机对照试验（randomized controlled trials， RCT）为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I 级）。一旦确诊为GDM者，立即对患者进行医学营养治疗（Medi-calnutritiontherapy， MNT）和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动指导，监测空腹及餐后 2

10、 小时血糖，血糖仍异常者，收入院。1推荐营养摄入量（1） 每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1 。能量系数表 1 孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）平均能量 孕期体重增长推荐妊娠中晚期推荐每周（ Kcal/Kgd）理想体重）（Kcal（Kg）体重增长低体重33 382000 230012.5-180.51（0. 14 0. 58）理想体重30 351800210011.5-160.42（0. 35 0. 50）超重朋巴胖25 3015007-11.50.28（0. 23 0. 33）注：孕早期平均体重增加： 0.5 2Kg ；妊娠中晚期：在此基础上平均增加约 200K

11、cal/d 。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度 （ 孕早期 晚餐前中餐前，每次调整后观察天判断疗效， 每次以增减2 4U 或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。（2）胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和 Somogyi 现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而 Somogyi 现象应减少睡前中效胰岛素的用量。（3） 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236 周胰岛素用量达高峰，36 周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。（四）口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数 GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。 由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。尤其， 在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。表 3 口服降糖药物的分类药物名称作用部位孕期安全性