妊娠合并糖尿病诊治指南docWord文档下载推荐.docx
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（1）妊娠期空腹血糖
（Fasr/ngplasmaglucose,FPG）
≥
7.Ommol/L（126mg/dl）
。
（2）Immol多（200多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血
糖≥11.1mmol／L（200mg/dl）者。
糖尿病高危因素如下：
年龄在G0岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空
腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月
新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。
二、妊娠期糖尿病
（GDM）
GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，
目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，
如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（
GDM）。
GMD诊断方法
和标准如下：
1、有条件的医疗机构，在妊娠
24-28
周或
28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断
为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄耐量试验（OralGglucoseToleranceTest,OGTT）。
OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正
常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。
检查时，5min内口服含75g葡萄糖的
液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。
放人含有氟化
钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
糖后
70gOGTT的诊断标准依据1、2小时三项血糖值分别为
2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织
5.1、10.0、8.5mmol／L（92、
（IADPSG）
180、153mg/dl）
推荐标准，空腹、服葡萄
任何一项血糖达到或超
过上述标准即诊断为
5.lmmol
2．孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。
FPG≥
／L（92mg/dl），可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。
FPG≥4.4～5.Immol/L者，尽早做75gOGTT。
目前不建议孕期进行
50g
葡萄糖负荷试验（
50gGlucoseChallengeTest
）。
[
治疗
]
一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理
1．一般建议
建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期
（lGT
或
IFG）
及曾患过
GDM的女性。
曾患
GDM者再次妊娠发生
GDM的可能是
30--50%
如果以往患有
GDM目
前已经产后
1年以上，最好在计划怀孕前行
OGTT，或至少在妊娠早期行
OGTT，若血糖正常，孕
26～28
周
再做评价（
B级证据）。
孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。
孕期需积极控制血糖，因此，
可能会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。
早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。
评
价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病，如果需要'
应予治疗后再怀孕（E级证据）。
已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕
期病变可能加重，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。
2．眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或
促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。
有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加
重的危险性。
整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年（B级证据）。
孕前及孕期良好的血糖控制，可避
免病情发展。
3．糖尿病肾病，对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。
已出现较严重肾功能不全的患
者（血清肌酐>
265umol／L），或肌酐清除率<
50ml／min／1.73㎡，妊娠可对部分患者肾功能造成永久。
陛损害。
肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。
糖尿病肾病肾功能正常者．如果孕期血糖控
制理想，对孕妇肾功能影响极小。
4．糖尿病其他并发症，糖尿病神经相关病变包括：
胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增
加妊娠期间糖尿病管理的难度。
如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。
有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。
5．孕前药物合理应用
孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI），血管紧张素
II受体
拮抗剂（ARB），降脂药物等。
如果孕前应用
应在产前咨询时告知患者。
（1）糖尿病合并慢性高血压的孕妇，
（E级证据）。
拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂
ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。
血压目标为110～129／65～79mmHg。
孕期禁忌使用ACEI
（CCB），不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。
及
ARB
（2）他汀类药物可引起胎儿先天畸形（E级证据），可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的
证据很少。
孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。
（3）糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。
（4）应用二甲双胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿
意，可以继续应用。
6.孕前血糖控制
糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，
怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。
1
型或
2型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。
2型糖尿病进行孕前咨询的相对少。
孕前及孕早期
GhbAlc%稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。
孕前血糖控
制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。
计划怀孕的糖尿病患者应
尽量控制好自己的血糖，
GHbAlc%<
6.5%（如应用胰岛素，则
<
7%）（B
级证据
）
GH-bAlc%<
6.5%
相应的毛细
血管血糖大概是餐前
6.5mmol/L
，餐后
8.5mmol/L
如
GHbAlc%>
8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。
二、妊娠期治疗原则
（一）医学营养治疗
（MNT）
MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄人，减少母
儿并发症的发生。
2005
年以来的两项随机对照试验
（randomizedcontrolledtrials
，RCT）为
GDM营养治
疗和管理提供了强有力的证据（
I级）。
一旦确诊为
GDM者，立即对患者进行医学营养治疗
（Medi-cal
nutrition
therapy
，MNT）和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。
经过
MNT和运动指导，监测空
腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。
1．推荐营养摄入量
（1）每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表
1。
能量系数
表1孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型）
平均能量孕期体重增长推荐
妊娠中晚期
推荐每周
（Kcal/Kg
d）
理想体重）
（Kcal
（Kg）
／
体重增长
低体重
33
～38
2000～
2300
12.5-18
0.51（0.14
～0.58）
理想体重
30～35
1800
～
2100
11.5-16
0.42（0.35
～0.50）
超重朋巴胖
25～30
1500
7-11.5
0.28（0.23
～0.33）
注：
孕早期平均体重增加：
0.5～2Kg；
妊娠中晚期：
在此基础上平均增加约200Kcal/d。
虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度（孕早期<
1500Kcal，孕晚期
1800Kcal），尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。
对于我国常见身高的孕妇（150cm—175cm），可以参考[身高（cm）-105]为理想体重值。
身材过矮或
过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。
而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加
200千
卡营养摄人。
（2）碳水化合物推荐摄入宜占总能量的
00%—60%，每日碳水化合物不低于
150g，对维持孕期血糖正
常更为合适。
应尽量避免食用蔗糖等精制糖。
等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。
监
测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估
算（A）
当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制
（B）。
（3）蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的
15%～20%或以
1.0～1.2g/kg
体重／
d为宜，能够满足母体
的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。
（4）脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为
25%～
30%。
但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉
类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的
7%。
A）:
而单不饱和脂
肪酸含量丰富的橄榄油、
山茶油、玉米油等应占脂肪供能的
1／
3
以上。
减少反式脂肪酸摄人量能降低低密
度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇
（A）；
所以，糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量
（5）膳食纤维是不产生能量的多糖。
水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔
芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。
推荐每日摄入25g～30g。
可在饮食
中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。
（6）补充维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素
D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维
生素
B6
的需要量增加了
33～50%，锌、核黄素的需要量增加了
20～
25%，维生素
A，B12，C和能量、硒、钾、
生物素、烟酸的需要量增加了
18%左右。
因此，建议在妊娠期有计划地增加富含维生素
B6、钙、钾、铁、
锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。
（7）非营养性甜味剂的使用：
ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用，并适度推荐，
目前相关研究非常有限（证据等级：
专家共识）。
美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是：
乙酰磺胺
酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
2．餐次合理安排
少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。
早、中、晚三餐的能量应控制在10～15%、30%、
30%，加餐点心或水果的能量可以在5～10%。
，有助于预防餐前的过度饥饿感。
营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合应用何种类型、何种剂量的胰岛素，以及注射次数都应在饮
食量基本固定的基础上才能进行调整。
应用胰岛素治疗者需注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。
膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排
和相应营养教育。
（二）GDM的运动疗法
1．运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐
后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。
2．运动治疗方法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群
参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：
步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。
3．运动的时间运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，
建议餐后进行运动。
4．GDM运动的频率一般认为适宜的运动的次数为3～4次／周。
5．GDM运动治疗的注意事项
（1）运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。
（2）有以下合并症者视为
GDM运动疗法的禁忌症：
1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多
胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。
（3）防止低血糖反应和延迟性低血糖：
进食
30min
后进行运动，每次运动时间控制在
30～40
分钟，
运动后休息
30分钟。
血糖水平低于
3.3mmol
／L
或高于
13.9mrnol
者停止运动。
运动时应随身带些饼干
或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。
（4）运动期间出现以下情况应及时就医：
腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸
痛、肌无力等。
（5）避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。
（三）胰岛素治疗
1．常用的胰岛素制剂及其特点
（1）超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局
（staie
food
and
drugadministration
，SFDA）批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。
其特点是起效迅速，
皮下注射后
10～
20min
起效，作用高峰在注射后
40～60min
，药效维持时间短，大约
3～5h。
具有最强或最佳的降低餐后
高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。
（2）短效胰岛素其特点是起效快，
剂量易于调整，
可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。
皮下注射
后起效，作用高峰在注射后
2～3h，药效持续时间
7～
8h。
静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为
5～
6min
，故可用于抢救
DKA。
（3）中效胰岛素
（neutral
protamine
Hagedorn
，NPH）是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬
液，只能皮下注射而不能静脉使用。
注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，
将胰岛素与鱼精蛋白分离，
释放出胰岛素再发挥生物学效应。
其特点是起效慢，注射后
2～
4h
6～lOh
，药效
持续时间长达
14～18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。
（4）预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。
表2妊娠期常用胰岛素制剂和作用特点
胰岛素制剂起效时间达峰值时
间有效作用时间最大持续时间
（h）（h）（h）（h）
超短效人胰岛素类似物（门冬胰岛素）
1/6～1/3
0.5～1.5
3～
4
3～5
短效胰岛素
0.5～1
2～
3～6
7～8
中效胰岛素
6～10
10～16
14～18
预混型胰岛素
70／30（70%NPH30%R）
0.5～l
双
峰
50/50（50%NPH50%R）
O．5～l
2．胰岛素应用时机
糖尿病孕妇经饮食治疗
3—5d
后，测定孕妇
24h
的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、
三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。
如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥
7mmol／L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
6.
3．胰岛素治疗方案
最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：
基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。
代作用能够达12～24h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。
根据血糖监测的结果，选择个体化的
基础胰岛素的替
胰岛素治疗方案。
2
（1）基础胰岛素治疗：
选择中效胰岛素（NPH）睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，
次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。
早餐前和睡前
（2）餐前超短效胰岛素治疗：
餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。
（3）胰岛素联合治疗：
中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即
三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。
4．妊娠期胰岛素应用期间的注意事项
（1）胰岛素初始剂量及调整：
从小剂量开始，
0.3～0.8U/（kg
·
d）
，早餐前
>
晚餐前
中餐前，每次
调整后观察
天判断疗效，每次以增减
2～4U或不超过胰岛素用量的
20%为宜，直至达到血糖控制目标。
（2）胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：
高血糖产生的原因有三方面：
夜间胰岛素作用不足，
黎明现象和Somogyi现象。
前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中
效胰岛素的用量。
（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：
妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；
妊娠
32～
36周胰岛素用量达高峰，
36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。
（四）口服降糖药在
GDM孕妇中的应用
大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，
不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛
素控制血糖。
由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在
GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，
在患者知情告知的基础上，可以用于部分
GDM患者。
尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，
应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇
高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗
GDM的注册适应症，我国缺乏相关
研究，孕期应谨慎应用。
表3口服降糖药物的分类
药物名称
作用部
位
孕期安全性
升级会员 