工伤相关表格Word文档格式.docx

1、1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：性别科 别床 号申请项目名 称单 价数 量金 额（元）主治医师签字医疗机构意见 医疗机构（盖章） 经办人：经办机构意见经办机构（盖章） 经办人:1此表用于申请重庆市工伤职工就医管理办法规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。2门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。4. 此表一式2份，一份

2、由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院科室主任医疗机构 医师：用人单位 用人单位（盖章）区县市经办机构意见1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。 2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）（盖章）

3、年龄贴照片处盖骑缝章工伤认定书号伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称配置原因初次装配更换配置辅助器具项目及使用年限行业类别科主任工伤职工申请 本人签字：年 月 日用人单位意见 用人单位 （盖章）经办人： 年 月 日 医疗（辅配）机构意见 医疗（辅配）机构（盖章）劳动能力鉴定（确认）结论区（县）经办机构意见配置项目： 使用年限：核准配置费用（大写）：市级经办 经办人：1.工伤职工需要使用重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。重庆市工伤职工康复

4、治疗申请表（表五）年 龄一寸免冠照片参保时间及行业类别工伤类别生活护理依赖程度工伤时间伤残部位或职业病名称伤残等级联系电话 工伤职工本人申请医疗（康复） 医疗（康复）机构（盖章）用人单位意见 用人单位（盖章） 经办人：参保地经办市经办机构1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。3、参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。 4、此表一式三份，康复机构、区（县）、市经办机构各保存一份。重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表六）单位名称（盖章） 编号：受伤时间工伤认定时间工伤认定编号首诊时间医疗终结时间联系人地址电话医疗机构意见（详细填

5、写病史、诊断依据） 主治医师： 科室主任：用人单位劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定委员会 （盖章） 经办机构（章） 1. 此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。2. 病史及治疗经过填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（ ）季报表（表七）单位名称（盖章）： 填表时间：项目工伤就诊人数人均住院天数工伤医疗费发生额工伤保险基金支付额小计住院门诊住院医疗费用门诊医疗费用医疗费用人均住院医疗费其中人均门诊医疗费用发生总额药品费检查费治疗费床位费材料费其它本季数累计数单位负责人：制表人：填表说明：1. 该表由医疗机构每季度末上报经办

6、机构。2. 累计数为年初至本季度末的总数。重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表八）送审单位（盖章）： 送审时间： 年 月 日 单位：元序号名称姓名主要诊断身份证号天数发生额支付额备注12345678910合 计此表由用人单位、医疗机构或经办机构汇总填写一式两份，经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。经办机构（盖章）： 分管领导： 部门负责人： 审核人: 送审人：重庆市工伤保险劳动能力鉴定（确认）、鉴定检查费审核结算表（表九） 送审时间 年 月 日 单位:被 鉴 定 人鉴定情况及费用鉴定检查费备 注单位名称人员类别 受伤部位结 论鉴定确认书号基金此表由劳动能力鉴定机构、医疗机构或用人单位汇总填写一式两份，交经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。 审核人：重庆市工伤待遇报销发票粘贴单（表十） 年 月 日 附件共 张工伤职工姓名职工所在费用报送单位经办人经办机构名称票据金额小写票据金额大写万 仟 佰 拾 元 角 分 工伤职工身份核定与自费及高值耗材项目确认表（表十一）姓名：性别：社保卡号：（无社保卡人员填身份证号）住院号：入院时间入院科室和床号病人身份与社保卡号核对情况主管护士签字经治医生签字工伤保险病人使用自费及高质耗材项目同意签字日期药品（诊疗）名称剂量用药原因病人或家属签字