工伤相关表格Word文档格式.docx
《工伤相关表格Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《工伤相关表格Word文档格式.docx(12页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
1.此表在工伤职工住院时由医疗(康复)机构填写,报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时,5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况(药品、项目)审批表(表二)
工作单位:
性别
科别
床号
申请项目
名称
单价
数量
金额(元)
主治医师签字
医疗机构意见
医疗机构(盖章)
经办人:
经办机构意见
经办机构(盖章)
经办人:
1.此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2.门(急)诊、危重病3个工作日内补办此表,此表由医疗机构报送。
3.尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊,需超过尘肺病定额治疗的,医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4.此表一式2份,一份由医疗机构随病历保存,一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表(表三)
单位名称:
及地址
是否足额
缴费
参保时间
及行业类别
受伤时间
伤残部位
及程度
工伤认定书
编号
初步诊断
转往医院
科室主任
医疗机构
医师:
用人
单位
用人单位(盖章)
区县
市经办机构意见
1.转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案;
转往市外须经参保
地经办机构初审后报市经办机构审批。
2.参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3.此表一式三份,医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4.医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表(表四)
(盖章)
年龄
贴照片处
盖骑缝章
工伤认定书号
伤残部位及程度
家庭住址
劳动能力鉴定书编号
上次配置时间
配置机构名称
配置
原因
□初次装配
□更换
配置辅助器具项目及使用年限
行业类别
科主任
工伤职工申请
本人签字:
年月日
用人单位意见
用人单位(盖章)
经办人:
年月日
医疗(辅配)机构意见
医疗(辅配)机构(盖章)
劳动能力鉴定(确认)结论
区(县)经办
机构意见
配置项目:
使用年限:
核准配置费用(大写):
市级经办
经办人:
1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分(第36和37项除外)的报医疗机构工伤(医保)办审批,医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
重庆市工伤职工康复治疗申请表(表五)
年龄
一寸免冠照片
参保时间及行业类别
工伤类别
生活护理依赖程度
工伤时间
伤残部位或
职业病名称
伤残等级
联系电话
工伤职工
本人申请
医疗(康复)
医疗(康复)机构(盖章)
用人单
位意见
用人单位(盖章)经办人:
参保地经办
市经办机构
1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。
2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。
3、参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
4、此表一式三份,康复机构、区(县)、市经办机构各保存一份。
重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表(表六)
单位名称(盖章)编号:
受伤
时间
工伤认定时间
工伤认定编号
首诊时间
医疗终结时间
联系人
地址电话
医疗机构意见(详细填写病史、诊断依据)
主治医师:
科室主任:
用人单位
劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定委员会(盖章)
经办机构(章)
1.此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。
2.病史及治疗经过填写首次诊断的时间,经治医疗机构名称,治疗经过,医疗终结的时间等内容。
重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况()季报表(表七)
单位名称(盖章):
填表时间:
项目
工伤
就诊人数
人均住院天数
工伤医疗费发生额
工伤保险基金支付额
小计
住院
门诊
住院医疗费用
门诊医疗费用
医疗费用
人均住院医疗费
其中
人均门诊医疗费用
发生总额
药品费
检查费
治疗费
床位费
材料费
其它
本季数
累计数
单位负责人:
制表人:
填表说明:
1.该表由医疗机构每季度末上报经办机构。
2.累计数为年初至本季度末的总数。
重庆市工伤保险医疗费用审核结算表(表八)
送审单位(盖章):
送审时间:
年月日单位:
元
序号
名称
姓名
主要
诊断
身份
证号
天数
发生额
支付额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
此表由用人单位、医疗机构或经办机构汇总填写一式两份,经办机构审核后,一份交送审单位,一份留存。
经办机构(盖章):
分管领导:
部门负责人:
审核人:
送审人:
重庆市工伤保险劳动能力鉴定(确认)、鉴定检查费审核结算表(表九)
送审时间年月日单位:
被鉴定人
鉴定情况及费用
鉴定检查费
备注
单位名称
人员
类别
受伤部位
结论
鉴定确认书号
基金
此表由劳动能力鉴定机构、医疗机构或用人单位汇总填写一式两份,交经办机构审核后,一份交送审单位,一份留存。
审核人:
重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表十)
年月日附件共张
工伤职工姓名
职工所在
费用报送单位
经办人
经办机构名称
票据金额
小写
票据金额大写
万仟佰拾元角分
工伤职工身份核定与自费及高值耗材项目确认表(表十一)
姓名:
性别:
社保卡号:
(无社保卡人员填身份证号)
住院号:
入院时间
入院科室和床号
病人身份与社保卡号核对情况
主管护士签字
经治医生签字
工伤保险病人使用自费及高质耗材项目同意签字
日期
药品(诊疗)名称
剂量
用药原因
病人或家属签字