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1、残疾时间： 年 月残疾原因：疾病 感染 创伤或意外伤害 中毒 原因不明其他：既往医疗、康复情况：手术 康复治疗 药物治疗 使用假肢、矫形器及辅助器具需要说明的情况：康复院签名： 日期： 年 月 日注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“”中划。 2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。功能/能力评估表姓名： 性别： 年龄： 房号：领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助完全依赖帮助2坐保持独立坐5分钟3站全脚撑着地站立1分钟4转移在床、轮椅、椅子、

2、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6上下台阶连续上下每级高约15厘米的台阶12级7进食将食物送入口中，完成进食生活自理力8穿脱衣物穿脱衣物9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项10入厕使用便器、便后清洁社会适应11交流对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12做家务从事日常家务劳动任意一种13参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任意一项整体评估分数评估时间康复指导员签字1、此表由康复指导员填写。2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。康复个案训练计

3、划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数： 分预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）1、运动功能：2、生活自理能力：3、生活适应能力：训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为：1、翻身 6、上下台阶 11、交流2、坐 7、进食 12、做家务3、站 8、穿脱衣服 13、参与社会生活或集体活动4、转移 9、洗漱 5、步行或驱动轮椅 10、入厕训练措施：康复指导员签名本人/家属签名制定日期此表由康复指导员在相应栏目的“”中划。康复训练记录长者姓名： 诊断： 年月45678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名康复训练月小结记录日期： 年 月 日 康复员：此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。中期评估评分：初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期） 小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了那些调整：康复指导员签名： 评估日期：末期评估与总结末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果： 显效 有效 无效实现康复目标情况1、运动能力： 明显改善 改善 无改善 明显提高 提高 无提高3、社会适应能力： 明显增强 增强 吴增强进一步康复的意见：