康复训练档案Word格式文档下载.docx

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残疾时间：

年月

残疾原因：

□疾病□感染□创伤或意外伤害□中毒□原因不明

□其他：

既往医疗、康复情况：

□手术□康复治疗□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具

需要说明的情况：

康复院签名：

日期：

年月日

注：

1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。

2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。

功能/能力评估表

姓名：

性别：

年龄：

房号：

领域

项目

说明

分

值

评分依据

评估计分

初次

中期

末期

运

动

功

能

1翻身

在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程

独立完成

需要小部分帮助

需要大部分帮助

完全依赖帮助

2坐

保持独立坐5分钟

3站

全脚撑着地站立1分钟

4转移

在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动

5步行或驱动轮椅

在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米

6上下台阶

连续上下每级高约15厘米的台阶12级

7进食

将食物送入口中，完成进食

生

活

自

理

力

8穿脱衣物

穿脱衣物

9洗漱

洗脸、刷牙、梳头任意一项

10入厕

使用便器、便后清洁

社

会

适

应

11交流

对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达

12做家务

从事日常家务劳动任意一种

13参与社会生活或集体活动

上学、劳动、外出活动任意一项

整体评估分数

评估时间

康复指导员签字

1、此表由康复指导员填写。

2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。

3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。

康复个案训练计划

目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：

初次评估分数：

分

预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）

1、运动功能：

2、生活自理能力：

3、生活适应能力：

训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为：

1、□翻身6、□上下台阶11、□交流

2、□坐7、□进食12、□做家务

3、□站8、□穿脱衣服13、□参与社会生活或集体活动

4、□转移9、□洗漱

5、□步行或驱动轮椅10、□入厕

训练措施：

康复指导员签名

本人/家属签名

制定日期

此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。

康复训练记录

长者姓名：

诊断：

年

月

康复员

签名

康复训练月小结

记录日期：

年月日康复员：

此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。

中期评估

评分：

初次分数中期分数提高分数（初次至中期）

小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了那些调整：

康复指导员签名：

评估日期：

末期评估与总结

末期分数提高分数（初次至末期）

训练效果：

□显效□有效□无效

实现康复目标情况

1、运动能力：

□明显改善□改善□无改善

□明显提高□提高□无提高

3、社会适应能力：

□明显增强□增强□吴增强

进一步康复的意见：

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