呼吸系统诊疗护理操作技术规范文档格式.docx

1、肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。【体征】由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还

2、有因异位内分泌症群等副癌综合征。【实验室和其他检查】（一）血液检查 呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生虫感染。其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。（二）抗原皮肤试验; 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。（三）痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量107cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿

3、刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。（四）胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。（五）影像学检查 胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、

4、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。（六）支气管镜 硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物、诊治咯血，经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。（七）放射性核素扫描 应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静

5、脉注射，对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位性病变诊断有帮助。 67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。（八）肺活组织检查 经纤支镜作病灶肺活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肺肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小；故为明确诊治需要，必要时可作剖胸肺活检。（九）诊断性人工气胸或气腹术，可鉴别肿块在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上；、膈或膈下。（十）超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。 （十一）呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如

6、慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定，再结合动脉血气分析，对呼吸衰竭（呼衰）病理生理有了进一步了解，并能对呼衰的性质、程度、指导治疗，以及疗效作出全面的评价。【呼吸内科护理常规】1.执行内科一般护理常规。2.保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，有合适的温度（室温在1820）和湿度（60左右），以充分发挥上呼吸道自然防御功能。3.防止交叉感染，有特殊

7、细菌感染患者，应进行呼吸道隔离，可将患者集中一室或住单人房间。4.危重患者应绝对卧床休息，呼吸困难者可给半卧位及氧疗与机械通气治疗。5.饮食提供富有营养、高蛋白、高维生素易消化与不易发酵的食品，中度和重度患者应提供流食或半流食。以给予充足的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复，有利痰液的排出，一般每天饮水1500ml以上。6.详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，及时、正确采取痰标本送实验室检查以提供可靠的诊断的指标。7.病情观察，做好对生命体征、神志、紫绀、出血倾向、心律的评估，预防或减少肺性脑病等并发症的发生。8.准确记录出入量，注意水电解质平衡。9.定时进行空气消毒，可

8、采用紫外线照射。含氯消毒剂擦地、食醋熏蒸等方法，以避免交叉感染，定期做空气培养。10.呼吸衰竭患者在应用镇静剂时，应注意要禁吗啡，巴比妥类药物，以防抑制呼吸。11.做好卫生宣教，防止上呼吸道感染，注意保暖，加强身体锻炼，戒烟。第二节 急性上呼吸道感染诊疗标准【病史与症状】 1诱因：受凉、劳累。2症状：（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。【体格检查】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2专科检查：（1） 鼻、咽腔粘膜

9、。（2） 扁桃体。（3） 喉部。（4） 颌下淋巴结。【辅助检查】1血象：白细胞计数及分类。2病毒分离和病毒抗体检测。3细菌培养。【诊断要点】1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈；2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【鉴别诊断】1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传

10、染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。【治疗原则】1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2抗感染治疗：可用吗啉双呱0.10.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第三节 急性气管-支气管炎 【病史与症状】1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕

11、、咽痒、咽痛，可有声嘶。2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状。3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一。咳重时可有胸腹肌疼痛。咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。1、外周血白细胞总数可增高。2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。【诊断】 1、按照病史和体征可建立临床诊断。2、病程超过一周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别。【治疗】1、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟等。2、对症处理：

12、（1） 止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等。严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用。加用润喉的含服药物如喉可舒、西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。（2） 祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。（3） 卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg /次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）等。（4） 有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如氨茶

13、碱（50mg/次，4次/天）阿斯美（又名：强力安喘通，2粒/次，3次/天）等。（5） 有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚（百服宁）0.5g/次，3-4次/天等。3、抗感染治疗：（1） 症状轻微者无需抗生素治疗。（2） 全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，宜使用适当的抗生素。在门诊可选用大环内酯类、强力霉素、阿莫西林等药物。需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素、氟喹诺酮类药物 。应同时作痰细菌学检查，以便指导药物的调整。护理标准一、护理措施1.卧床休息。2.每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

14、3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。4.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。5.胸痛或剧咳者，可卧向患侧或按医嘱给镇咳药。6.高热者给予物理降温，监测体温变化。7.严密观察病情变化，如精神状态、面色、肢体温度、体温、脉搏、呼吸及血压、尿量，防止高热体温骤降引起虚脱及休克。8.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。9.出院指导：（1）注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。（2）继续做呼吸锻炼68周，并进行适当的体育锻炼。（3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。（4）戒烟、酒。（5）预防再感染。二、主要护理问题1.清理呼吸道低效与痰液粘液，不易

15、咳出有关2.低效型呼吸形态与疾病致肺通气功能降低有关3.体温过高与感染致病菌有关4.活动无耐力与疾病致体力下降有关5.知识缺乏与缺乏肺炎的预防保健知识有关住院患者检查指导必做检查：血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝肾功、胸部X线片、心电图、。可做检查：肺功能、气道反应性测定，支原体、衣原体抗体检测，血糖，动脉血气分析。第四节 咯 血【 病史与症状 】1.病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。2.症状：询问除各

16、原发病因特有症状外，要细致询问：（1） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。（2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。【 体格检查 】除注意原发病因有关体查外，应注意：1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。7. 腹部

17、：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。8. 四肢：杵状指（趾）、浮肿。【 辅助检查 】1. 实验室检查：除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。2. 器械检查：（1） 胸片，必要时X线断层或CT检查 （一般于咯血停止后进行）；（2） 心电图，必要时作心动超声。（3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；（4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。【 诊断要

18、点 】1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。2. 体征：（1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。（2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。（3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。（1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。（2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。（3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。【 鉴别诊断 】1. 呕血：多伴有上腹不

19、适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。2. 鼻咽或口腔出血。【 治疗原则 】（1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。（2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。（3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。（4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。2. 止血治疗:（1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射，或以1

20、020单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。3失血过多者可少量多次输给新鲜血。4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。5若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。咯血护理标准1.注意观察咯血的先兆症状：如胸闷、胸前区灼热感、心悸头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医生。注意观察，及时处理，防止大咯血。2.

21、保持病人安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止因情绪波动而再度引起咯血。3.做好一级护理及护理记录。安静平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一侧，冰袋置患侧。4.嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气。保持呼吸道通畅，防止窒息。5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包，纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。6.按医嘱使用止血药物。7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。密切注意失血性休克的出现，及时通知医生，并按休克护理。8.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将病人臀部垫高，头低位。轻拍键侧背部，使血块排出，保持呼吸道通畅。9.适当给予镇静剂。慎用镇咳药。禁用吗啡及可

22、待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易咳出，引起窒息。10.出血期应给予高热量、易消化食物。禁食刺激性食物。减少用力，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。11.咯血窒息急救的护理：（1）出现喷射性大咯血时，立即通知医生。咯血过程中，若咯血突然停止，并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在血管中，引起窒息时，立即用顺位引流，取头低位，倾斜4590度，捶击病人背部，以利血块咯出。如无效，即刻配合医生做气管插管或气管镜吸出凝血块。（2）快速给氧。（3）可拉明和洛贝林交替静脉滴入。（4）脑垂体后叶素静脉注射。（5）必要时输血。12.出院指导：（1）少到公共场所。注意保温随时添加衣物，防止感冒

23、。注意通风保持室内的空气新鲜。（2）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。（3）如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。（4）注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食品。（5）改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。（6）保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动。1.潜在并发症：窒息与大咯血致气管阻塞有关2.焦虑/恐惧与大咯血有关3.躯体移动障碍与医嘱制动有关5.知识缺乏与缺乏支气管扩张咳血的预防保健知识有关血常规、尿常规、便常规

24、、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝肾功、电解质、凝血三项、血糖，胸部X线片、心电图。酌情做检查：肺功能、纤支镜，支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析、胸部CT。第四节 支气管扩张症【临床表现】：1、病史与症状：慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染。少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血。2、体征：肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。可伴有杵状指。【X线检查】1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。2、胸部薄层CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。3、支气管碘酒和碘水造影可确诊。【诊断标准】：1、临床诊断标准：1 慢性咳嗽，2 大量脓

25、痰，3 间断咯血，4 反复肺部感染，5 肺部持续存在局限性湿罗音，6 排除阻塞性炎症、慢性肺脓？等引起上述改变的疾病，7 胸部平片符合支气管扩张的改变。2、确诊实验：胸部薄层CT扫描或支气管碘酒（或碘水）造影可见扩张的支气管。【治疗】：（一）、保持气道通畅:1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物2、祛痰剂3、体位引流4、雾化吸入1 2激动剂和/或M受体阻滞剂，可帮助痰液排出。2 抗生素：不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。3 糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。5、纤维支气管镜吸痰：适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。（二）、控制感染：急性加重期，宜

26、应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。反复感染，治疗效果不佳者，宜反复作痰细菌学（包括结核菌）检查。注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。（三）、慢性长期治疗的选择：1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。3、反复感染者可试用免疫增强剂，如必思添（Biostim）、泛福舒（Broncho-vaxom）等。（四）、伴发病的治疗：部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。（五）、大咯

27、血的处理：1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。对于烦躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切开。2、垂体后叶素。3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降低出血部位的灌注压。4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。5、其他药物：如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin）、立止血（Reptilase）等，可选用1-2种。6、介入治疗：通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效，但又不适合手术或不愿意手术治疗者。7、输血：仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。（六）手术治疗的指征：1 反复大咯血，尤其是有窒息可能者。2 反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。一、护