呼吸系统诊疗护理操作技术规范文档格式.docx

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肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。

胸痛伴高热，考虑肺炎。

肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。

亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

【体征】

由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。

气管支气管病变以干湿啰音为主；

肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；

胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；

某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还有因异位内分泌症群等副癌综合征。

【实验室和其他检查】

（一）血液检查

呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；

嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。

外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生虫感染。

其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。

（二）抗原皮肤试验;

哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。

对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。

（三）痰液检查

痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<

10个，白细胞>

25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。

若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。

作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。

（四）胸液检查和胸膜活检

常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。

检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。

脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

（五）影像学检查

胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。

高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。

磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。

支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。

肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变；

支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

（六）支气管镜

硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。

纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；

并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；

还通过它取出异物、诊治咯血，经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。

借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。

（七）放射性核素扫描

应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射，对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位性病变诊断有帮助。

67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。

（八）肺活组织检查

经纤支镜作病灶肺活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；

近胸壁的肺肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。

以上两种方法不足之处为所取肺组织过小；

故为明确诊治需要，必要时可作剖胸肺活检。

（九）诊断性人工气胸或气腹术，可鉴别肿块在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上；

、膈或膈下。

（十）超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。

（十一）呼吸功能测定

通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。

如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。

测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。

呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定，再结合动脉血气分析，对呼吸衰竭（呼衰）病理生理有了进一步了解，并能对呼衰的性质、程度、指导治疗，以及疗效作出全面的评价。

【呼吸内科护理常规】

1.执行内科一般护理常规。

2.保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，有合适的温度（室温在18－20℃）和湿度（60％左右），以充分发挥上呼吸道自然防御功能。

3.防止交叉感染，有特殊细菌感染患者，应进行呼吸道隔离，可将患者集中一室或住单人房间。

4.危重患者应绝对卧床休息，呼吸困难者可给半卧位及氧疗与机械通气治疗。

5.饮食提供富有营养、高蛋白、高维生素易消化与不易发酵的食品，中度和重度患者应提供流食或半流食。

以给予充足的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复，有利痰液的排出，一般每天饮水1500ml以上。

6.详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，及时、正确采取痰标本送实验室检查以提供可靠的诊断的指标。

7.病情观察，做好对生命体征、神志、紫绀、出血倾向、心律的评估，预防或减少肺性脑病等并发症的发生。

8.准确记录出入量，注意水电解质平衡。

9.定时进行空气消毒，可采用紫外线照射。

含氯消毒剂擦地、食醋熏蒸等方法，以避免交叉感染，定期做空气培养。

10.呼吸衰竭患者在应用镇静剂时，应注意要禁吗啡，巴比妥类药物，以防抑制呼吸。

11.做好卫生宣教，防止上呼吸道感染，注意保暖，加强身体锻炼，戒烟。

第二节急性上呼吸道感染

诊疗标准

【病史与症状】

1．诱因：

受凉、劳累。

2．症状：

（1）全身症状：

畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2）局部症状：

鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

【体格检查】

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体。

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

【辅助检查】

1．血象：

白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

【诊断要点】

1．病史：

起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：

仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；

扁桃体肿大充血，

表面可见黄色点状脓性分泌物；

喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；

细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。

病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

【鉴别诊断】

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

【治疗原则】

1．一般治疗：

多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：

可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。

细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：

头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。

咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

第三节急性气管-支气管炎

【病史与症状】

1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。

2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状。

3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一。

咳重时可有胸腹肌疼痛。

咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。

4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。

可无异常体征。

部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。

1、外周血白细胞总数可增高。

2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。

【诊断】

1、按照病史和体征可建立临床诊断。

2、病程超过一周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别。

【治疗】

1、一般处理：

休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟等。

2、对症处理：

（1）止咳：

用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等。

严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用。

加用润喉的含服药物如喉可舒、西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。

（2）祛痰：

可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；

还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。

（3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg/次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）等。

（4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如氨茶碱（50mg/次，4次/天）阿斯美（又名：

强力安喘通，2粒/次，3次/天）等。

（5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚（百服宁）0.5g/次，3-4次/天等。

3、抗感染治疗：

（1）症状轻微者无需抗生素治疗。

（2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，宜使用适当的抗生素。

在门诊可选用大环内酯类、强力霉素、阿莫西林等药物。

需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素、氟喹诺酮类药物。

应同时作痰细菌学检查，以便指导药物的调整。

护理标准

一、护理措施

1.卧床休息。

2.每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。

4.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。

5.胸痛或剧咳者，可卧向患侧或按医嘱给镇咳药。

6.高热者给予物理降温，监测体温变化。

7.严密观察病情变化，如精神状态、面色、肢体温度、体温、脉搏、呼吸及血压、尿量，防止高热体温骤降引起虚脱及休克。

8.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。

9.出院指导：

（1）注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。

（2）继续做呼吸锻炼6—8周，并进行适当的体育锻炼。

（3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

（4）戒烟、酒。

（5）预防再感染。

二、主要护理问题

1.清理呼吸道低效——与痰液粘液，不易咳出有关

2.低效型呼吸形态——与疾病致肺通气功能降低有关

3.体温过高——与感染致病菌有关

4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关

5.知识缺乏——与缺乏肺炎的预防保健知识有关

住院患者检查指导

必做检查：

血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝肾功、胸部X线片、心电图、。

可做检查：

肺功能、气道反应性测定，支原体、衣原体抗体检测，血糖，动脉血气分析。

第四节咯血

【病史与症状】

1.病因：

咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：

血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。

2.症状：

询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：

（1）呼吸道症状：

咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。

（2）全身症状：

有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。

【体格检查】

除注意原发病因有关体查外，应注意：

1.全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。

2.头部：

鼻、咽喉、口腔的检查。

3.颈部：

颈静脉、颈动脉、气管位置。

4.胸部：

外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。

5.心脏：

心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。

6.肺部：

呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。

7.腹部：

有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。

8.四肢：

杵状指（趾）、浮肿。

【辅助检查】

1.实验室检查：

除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。

HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。

必要时查血气。

2.器械检查：

（1）胸片，必要时X线断层或CT检查（一般于咯血停止后进行）；

（2）心电图，必要时作心动超声。

（3）纤维支气管镜：

掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；

（4）选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：

适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以

上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。

【诊断要点】

1.病史：

突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。

2.体征：

（1）如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。

（2）常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。

（3）部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。

（1）痰病原学及痰细胞学为必检项目。

（2）胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。

（3）不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。

【鉴别诊断】

1.呕血：

多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。

失血量大，失血性休克较咯血多见。

2.鼻咽或口腔出血。

【治疗原则】

（1）消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。

（2）咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。

（3）大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。

（4）咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。

2.止血治疗:

（1）垂体后叶素：

用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。

高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。

（2）酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。

较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。

（3）抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。

3．失血过多者可少量多次输给新鲜血。

4．经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。

5．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。

咯血护理标准

1.注意观察咯血的先兆症状：

如胸闷、胸前区灼热感、心悸头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医生。

注意观察，及时处理，防止大咯血。

2.保持病人安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止因情绪波动而再度引起咯血。

3.做好一级护理及护理记录。

安静平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一侧，冰袋置患侧。

4.嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气。

保持呼吸道通畅，防止窒息。

5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包，纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。

6.按医嘱使用止血药物。

7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。

密切注意失血性休克的出现，及时通知医生，并按休克护理。

8.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将病人臀部垫高，头低位。

轻拍键侧背部，使血块排出，保持呼吸道通畅。

9.适当给予镇静剂。

慎用镇咳药。

禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易咳出，引起窒息。

10.出血期应给予高热量、易消化食物。

禁食刺激性食物。

减少用力，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。

11.咯血窒息急救的护理：

（1）出现喷射性大咯血时，立即通知医生。

咯血过程中，若咯血突然停止，并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在血管中，引起窒息时，立即用顺位引流，取头低位，倾斜45—90度，捶击病人背部，以利血块咯出。

如无效，即刻配合医生做气管插管或气管镜吸出凝血块。

（2）快速给氧。

（3）可拉明和洛贝林交替静脉滴入。

（4）脑垂体后叶素静脉注射。

（5）必要时输血。

12.出院指导：

（1）少到公共场所。

注意保温随时添加衣物，防止感冒。

注意通风保持室内的空气新鲜。

（2）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。

可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。

（3）如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。

（4）注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食品。

（5）改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。

（6）保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动。

1.潜在并发症：

窒息——与大咯血致气管阻塞有关

2.焦虑/恐惧——与大咯血有关

3.躯体移动障碍——与医嘱制动有关

5.知识缺乏——与缺乏支气管扩张咳血的预防保健知识有关

血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝肾功、电解质、凝血三项、血糖，胸部X线片、心电图。

酌情做检查：

肺功能、纤支镜，支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析、胸部CT。

第四节支气管扩张症

【临床表现】：

1、病史与症状：

慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染。

少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血。

2、体征：

肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。

可伴有杵状指。

【X线检查】

1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。

2、胸部薄层CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。

3、支气管碘酒和碘水造影可确诊。

【诊断标准】：

1、临床诊断标准：

1慢性咳嗽，

2大量脓痰，

3间断咯血，

4反复肺部感染，

5肺部持续存在局限性湿罗音，

6排除阻塞性炎症、慢性肺脓？

等引起上述改变的疾病，

7胸部平片符合支气管扩张的改变。

2、确诊实验：

胸部薄层CT扫描或支气管碘酒（或碘水）造影可见扩张的支气管。

【治疗】：

（一）、保持气道通畅:

1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物

2、祛痰剂

3、体位引流

4、雾化吸入

1β2激动剂和/或M受体阻滞剂，可帮助痰液排出。

2抗生素：

不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。

3糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。

5、纤维支气管镜吸痰：

适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。

（二）、控制感染：

急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。

反复感染，治疗效果不佳者，宜反复作痰细菌学（包括结核菌）检查。

注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。

（三）、慢性长期治疗的选择：

1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。

2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。

3、反复感染者可试用免疫增强剂，如必思添（Biostim）、泛福舒（Broncho-vaxom）等。

（四）、伴发病的治疗：

部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。

尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。

（五）、大咯血的处理：

1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。

对于烦躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切开。

2、垂体后叶素。

3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降低出血部位的灌注压。

4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。

5、其他药物：

如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin）、立止血（Reptilase）等，可选用1-2种。

6、介入治疗：

通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。

适用于急性大咯血（>

300ml/24h），经内科治疗无效，但又不适合手术或不愿意手术治疗者。

7、输血：

仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。

（六）手术治疗的指征：

1反复大咯血，尤其是有窒息可能者。

2反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。

一、护