数据库设计医疗保险系统Word文件下载.docx

1、检索本月未交费单位，按单位制作催缴单（每个单位一份邮递）和催缴明细表（一份含所有欠费单位，内部电话催缴用）催缴后仍未缴费单位经领导核实后做冻结处理（对统筹基金、个人帐户同时冻结），个人将无法使用基金帐户。1.4 划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。根据以下标准，系统每月划拨一次。 个人帐户划拨比例 在职：年令 30 （2+0.7） 3145 （2+1.5） 退休：（符合医保要求年令） 4 个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。2.支付业务支付业务是医保经办机构

2、（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。v:shapetype id=_x0000_t75 stroked=f filled= path=m45l41191195xe o:preferrelative=tspt=75 coordsize=

3、21600,21600入院登记登记入院病人基本信息住院费用录入录入病人住院发生的费用出院结算计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续转科办理病人转科手续住院病人查询查询住院病人费用情况2.2入院登记 每位病人住院都需要登记其基本信息,作为这位病人的基本信息以供使用。2.3 住院费用录入录入分类费用（由费用字典提供），记录费用发生时所在科室。确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。2.4出院结算根据结算政策计算各项费用，填写出院疗效：痊愈、好转、未愈、死亡，打印住院费用结算单。结算方法如下：1、首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金

4、额时，所有费用都由个人承担；2、然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；3、对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；4、合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；5、每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。2.5转科实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。医疗保险信息系统需求说明书 引言 编写目的目的：1）正确表达医保中心建立医疗保险系统的需求，为系统设计人员和程序开发人员提供系统需求的依据。2）为系统的维护和升级提供参考资料。预期读者：系统分析员、系

5、统设计师、程序开发人员、系统使用人员。同其他系统的联系：医疗保险中心领导、各参保单位领导、各医院医疗信息系统 背景系统名称：医疗保险信息系统 项目任务提出者：北京医疗保险中心项目开发者：中国人民大学信息学院 Vivian项目使用者：北京医疗保险中心及各大医院 任务概述 目标加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，是党的十五大和九届人大一次会议明确提出的重要任务，是政府的五项重要改革之一，这关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现。建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财

6、政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立医疗保险制度的目标是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 医疗保险机构是为参保单位或个人提供医疗保险服务的专门机构。参保单位或个人在医保中心建立档案，缴纳相关费用，享受相关的医疗保险服务。以往对于各项医保服务都是进行纯手工操作；但随着参保人员的不断增多以及各项医保服务的完善和扩充，无疑，再完全由人工处理各项服务将会给医保行业带来很多不必要的麻烦，比

7、如：由于操作人员记录失误带来的档案登记错误，由于信息不流通带来的缴费延迟等等。在这种情况下，医保中心就需要借助于现代飞速发展计算机技术和数据库技术建立一个功能庞大的医疗保险信息系统。该系统可以将绝大多数人工服务转为计算机内部实现，既减少了工作人员的负担，又具有准确，高效，流通性好的优势，大大提高整个医疗保险中心的服务效率。我们设计的医疗保险系统就是顺应这些条件产生的。该医疗保险系统是面向医疗保险中心内部，参保单位及参保人员的具有良好的交互界面的系统。 用户的特点操作人员：医保中心操作人员：系统管理人员硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验 职工本科以上学历，熟悉计算机基本操作定点医院操作人员

8、：系统管理维护人员硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验收费人员相当于本科学历，计算机二级门诊使用人员相当于本科学历，计算机二级住院部使用人员相当于本科学历，计算机二级参保单位操作人员： 缴费单位专管员本科以上学历，计算机二级预期使用频度：医保中心：视参保频度建立参保档案，每月和定点医院结算，并定期统计报表定点医院：视参保人员看病频度而定参保单位：为每一位职工参保，每月向医保中心缴费 假定和约束经费限制：100，000 200，000 RMB开发期限：2005-3-5 2005-4-2 需求规定 对功能的规定编号功能名称输 入 信 息信 息 处 理输 出 信 息并行操作数量001建立参保单位

9、档案单位编号单位名称单位地址工商执照种类工商发照日期批准成立单位批准成立文号法定代表人姓名法定代表人身份证号法定代表人电话缴费单位专管员姓名缴费专管员所在部门缴费单位专管员电话单位类型隶属关系主管部门开户银行银行帐号开户单位把参保单位档案信息存入医保数据库根据征缴标准确定缴费金额建立参保单位帐户显示参保单位建档成功信息打印参保单位参保凭证打印参保单位人员名单及缴费金额列表10002建立参保人员档案保险编号姓名性别民族出生日期身份参加工作日期调入日期参保日期始缴日期缴费工资居住地居住地详细地址联系电话邮政编码把参保人员档案存入数据库建立参保个人帐户建立参保人员统筹帐户显示参保人员建档成功信息打印

10、参保人员参保凭证发放医保卡，有唯一编号003参保单位定月缴费调用参保单位档案显示应缴金额记入历史档案004发催缴通知查询出的未缴费的单位和个人名单调用档案打印未缴费名单和金额005定点医院门诊收费管理参保卡编号调用系统参数调用参保人员档案根据个人帐户余额和应交金额确定超支部分扣除个人帐户金额打印超支部分单据5006定点医院住院收费管理根据缴费标准分别扣除统筹帐户和个人帐户金额打印住院费用结算单007医保中心每月与定点医院结算参保人员看病记录把缴费金额转入医院帐户交换数据打印结算清单008医保中心工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表50009定点医院工作人员查询20010参保人员

11、住院期间费用查询病床编号根据查询条件进行查费用清单011医保中心系统维护维护人员帐号密码系统维护维护成功信息1012定点医院系统维护013参保单位更改更改信息对参保单位档案进行更改更改成功信息014参保单位注销注销参保单位档案注销成功消息015参保个人信息更改对参保个人档俺进行更改016参保个人注销注销参保个人档案在参保单位档案删除相关信息注销成功信息017医保卡注册医保卡系统填写注册信息注册成功信息018医保卡年度初始化初始化日期医保卡系统中初始化所有医保卡初始化成功信息记入系统历史档案所有医保卡数量019处方审核处方编号处方录入划价处方保存显示价格清单020医保中心统计报表本期间所有经手业

12、务统计审核根据需要打印统计报表3 对性能的规定精度：输入、输出数据精度：金额精确到0.01元。时间特性要求：说明对于该软件的时间特性要求，如：响应时间：50ms更新处理时间：30ms数据的转换和传送时间:10m输入输出要求：数 值 名 称数 值 类 型取 值 范 围精 度举 例日期类时间日期无1s2004/3/5 15：00金额类浮点型 00.01168.32参保单位编号字符型000001999999005341业务员工号001 199069审核员工号201 299身份证号整型18位医保卡编号0000000199999999 数据库管理能力要求预计数据库大小为：2G 5G 故障处理要求数据库备

13、份策略：全数据库备份，增量数据备份，事物日志备份。故障处理： 如发生硬盘故障，导致数据丢失，首先进行全数据库回复，然后增量数据恢复，最后进行事物日志恢复。 需求分析经过对医疗保险的深入了解，以及对医疗保险机构的分析，我们决定从征缴和支付业务两条主线入手，在这两个系统基础功能需求出发，纵向深入地发掘系统具体的需求关系，完成并完善医疗保险系统，使之能具备现代医疗保险系统的各种功能，同时又具有前瞻意识地考虑到将来医疗保险系统一些发展和衍生。在勾画好基础整体系统功能的基础上，根据用户类别的不同，我们将系统的整体功能从用户的角度作了重新划分，并制作相应的程序模块，使得整个系统模块化，标准化，在使用运作时

14、以用户为基本功能享受者，对不同的用户提供不同的业务流程与功能，也使得人机界面更为友好。对用户能按照业务水平的不同，分别提供和屏蔽相应的系统功能，使得系统的适应性更为良好。 根据以上建立系统的基本思路，我们将系统功能划分看作基本功能的一次划分（也就是系统服务器端，数据库端的功能划分）与发展功能的二次划分（也就是用户端或者说客户端的功能划分），具体操作与说明如下： 基本功能划分1.征缴业务：征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳医保费所开展的业务。它涉及以下几个分支： 其中包含了参保单位及参保人员档案的建立，变更维护，注销遗迹发放医疗保险卡等功能，涉

15、及到的主要数据模型有：参保单位基本表 ：CBDWJBTable（DWID,DWWCh,DZh,YB,DH,FZh）参保人员基本表 ：RYJBTable（BXKH,DWID,RYLBED,XM,XB,ChShRQ,ShFZhH,FZh,YGZ）人员类别表 ：RYLBTable（RYLBID,RYLB）每月生成所有参保单位应缴金额，交费标准如下：基础数据：缴费基数: 每个参保职工缴费基数（Z）：X*60%最后参保单位缴费金额（M）= 全体职工Z的总和*9% 涉及到如下主要数据模型：单位按月缴纳表 ： DWAYJNTable（DWID,CZYIK,NF,YF,JNJE,JNRQ） 处方项目明细 ：

16、ChFXMMXTable（BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh）报销项目明细 ： BXXMMTable（GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ） 医疗项目表 ： YLXMTable（XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ）操作员表 ： CZYTable（CZYID,MM,QX）1.3收款处理参保单位或参保人员首先检索本月未交费单位，按单位制作催缴单和催缴明细表；催缴后仍未交费单位经领导核实后做冻结处理。涉及的主要数据模型有：个人流水记录：GRLShTable（GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,

17、ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ）个人台帐：GRTZhTble（BXKH,KShJE,MZhZE,ZhYZE,ZhHZhFMZh,ZhHZhFZhY,GRMZhZE,TChZE,YBZhYCSh）1.4划拨处理个人帐户划拨比例为：在职： 年龄 30 （2+0.7）31退休：（符合医保要求年龄） 4个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例涉及到以下主要数据模型：单位划拨表 ： HBTable（BXKH,NF,YF,HRZhH） 报销比例 ： TChBXBLTable（XX,ShX,TXBL,QTBL）主要数据模型为：人员登记表：RYDJTable（BAH,BXK

18、H,BFH,ChWH,RYZhD,KSh,YJK,JShbz）2.3住院费用录入包涵主要数据模型为：个人流水表： GRLShTable（GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ）处方项目明细表 ：ChFXMMXTable（BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh）结算方法：首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；对于计入统筹金额的部

19、分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。其主要数据模型如下：医疗项目表： YLXMTable（XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ） 报销项目明细：BXXMMTable（GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ） 统筹报销比例：TChBXBLTable（XX,ShX,TXBL,QTBL）其主要数据模型：转科室表 ：ZhKShTable（BAH,YKSh,ZhZKSh,ZKRQ） 发展功

20、能划分：根据分析系统的使用人群和环境之后，我们将系统总体功能根据使用用户的不同划分为四部分子功能，每一个功能用一个模块来实现：1.总控模块作为医疗保险的管理机构和本系统的主要使用用户，这个模块将实现绝大部分的医疗保险机构的功能，所以从整体功能角度看，需要运行的部分比较多而且稍有复杂，所以我们使用C/S构架来实现这部分的内容，其包涵的分解功能如下：1.1 人员管理模块主要实现参保人员的资料管理，包括参保人员档案的建立、变更，维护，以及管理医疗保险卡的发放，黑名单的管理（并且与医院方面进行交流）等。1.2 单位管理模块主要实现参保单位的建档以及相关资料信息的录入、修改，删除等等。1.3 医疗项目管

21、理模块对参保个人的可以享受的医疗项目进行统筹的管理，包括可以享受报销的药品、医疗项目、医疗服务信息的录入、修改，并且作为“参数”进行医疗保险费用的结算。1.4 缴费字典管理模块/1.5 报销字典管理模块以上两个模块主要对整个医疗保险政策起一个跟踪作用，可以看作整个系统的“政策参数”，所有的医疗保险计算信息都存储与其中，当政策有所变动时，此模块中的所有参数也可以由相应的高级用户进行改动。1.6 缴费管理模块对参保单位与个人的费用征缴进行管理，包括应该缴纳费用的计算、单位缴费向个人帐户的划拨，单位缴费记录的登记，并及时对核心数据库的更新。1.7 报销统计模块对月度、季度、年度的医疗报销情况进行统计并形成报表，并对主核心数据库进行必要的更新，便于各级用户查询。2.门诊模块/3.住院模块此模块主要供医院的门诊和住院部分使用，做到医疗保险在医院的窗口作用，此模块用于记录参保人员在医院的治疗处方，治疗项目，药费等一系列治疗信息，并同时进行药品的核对工作，及时对核心数据访问并且金星必要的更新，同时在参保人员进行门诊与住院转变时，两个模块也可以进行相应的操作，做到事无巨细。4.查询模块主要为参保个人与单位了解自己的医疗保险总体情况时查询使用，其查询内容包括自己的基本个人信息，月度、季度、年度医保信息与医保情况等等。ER图：关系模型：