数据库设计医疗保险系统Word文件下载.docx
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检索本月未交费单位，按单位制作催缴单（每个单位一份邮递）和催缴明细表（一份含所有欠费单位，内部电话催缴用）
催缴后仍未缴费单位经领导核实后做冻结处理（对统筹基金、个人帐户同时冻结），个人将无法使用基金帐户。
1.4划拨处理
单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。
根据以下标准，系统每月划拨一次。
个人帐户划拨比例
在职：
年令≤30（2+0.7）％
31<
年令≤45（2+1）％
年令>
45（2+1.5）％
退休：
（符合医保要求年令）4％
个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例
扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。
2.支付业务
支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。
它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。
具体如下：
2.1住院收费业务流程
病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；
住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：
总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。
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入院登记
登记入院病人基本信息
住院费用录入
录入病人住院发生的费用
出院结算
计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续
转科
办理病人转科手续
住院病人查询
查询住院病人费用情况
2.2入院登记
每位病人住院都需要登记其基本信息,作为这位病人的基本信息以供使用。
2.3住院费用录入
录入分类费用（由费用字典提供），记录费用发生时所在科室。
确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。
2.4出院结算
根据结算政策计算各项费用，填写出院疗效：
痊愈、好转、未愈、死亡，打印住院费用结算单。
结算方法如下：
1、首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；
2、然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；
3、对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；
4、合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；
5、每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。
2.5转科
实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。
医疗保险信息系统需求说明书
●引言
●编写目的
目的：
1）正确表达医保中心建立医疗保险系统的需求，为系统设计人员和程序开发人员提供系统需求的依据。
2）为系统的维护和升级提供参考资料。
预期读者：
系统分析员、系统设计师、程序开发人员、系统使用人员。
同其他系统的联系：
医疗保险中心领导、各参保单位领导、各医院医疗信息系统
●背景
系统名称：
医疗保险信息系统
项目任务提出者：
北京医疗保险中心
项目开发者：
中国人民大学信息学院Vivian
项目使用者：
北京医疗保险中心及各大医院
●任务概述
●目标
加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，是党的十五大和九届人大一次会议明确提出的重要任务，是政府的五项重要改革之一，这关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现。
建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立医疗保险制度的目标是：
基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
医疗保险机构是为参保单位或个人提供医疗保险服务的专门机构。
参保单位或个人在医保中心建立档案，缴纳相关费用，享受相关的医疗保险服务。
以往对于各项医保服务都是进行纯手工操作；
但随着参保人员的不断增多以及各项医保服务的完善和扩充，无疑，再完全由人工处理各项服务将会给医保行业带来很多不必要的麻烦，比如：
由于操作人员记录失误带来的档案登记错误，由于信息不流通带来的缴费延迟等等。
在这种情况下，医保中心就需要借助于现代飞速发展计算机技术和数据库技术建立一个功能庞大的医疗保险信息系统。
该系统可以将绝大多数人工服务转为计算机内部实现，既减少了工作人员的负担，又具有准确，高效，流通性好的优势，大大提高整个医疗保险中心的服务效率。
我们设计的医疗保险系统就是顺应这些条件产生的。
该医疗保险系统是面向医疗保险中心内部，参保单位及参保人员的具有良好的交互界面的系统。
●用户的特点
操作人员：
医保中心操作人员：
系统管理人员——硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验
职工——本科以上学历，熟悉计算机基本操作
定点医院操作人员：
系统管理维护人员——硕士以上学历，计算机相关专业，有工作经验
收费人员——相当于本科学历，计算机二级
门诊使用人员——相当于本科学历，计算机二级
住院部使用人员——相当于本科学历，计算机二级
参保单位操作人员：
缴费单位专管员——本科以上学历，计算机二级
预期使用频度：
医保中心：
视参保频度建立参保档案，每月和定点医院结算，并定期统计报表
定点医院：
视参保人员看病频度而定
参保单位：
为每一位职工参保，每月向医保中心缴费
●假定和约束
经费限制：
100，000~200，000RMB
开发期限：
2005-3-5~2005-4-2
●需求规定
●对功能的规定
编号
功能名称
输入信息
信息处理
输出信息
并行操作数量
001
建立参保单位档案
单位编号
单位名称
单位地址
工商执照种类
工商发照日期
批准成立单位
批准成立文号
法定代表人姓名
法定代表人身份证号
法定代表人电话
缴费单位专管员姓名
缴费专管员所在部门
缴费单位专管员电话
单位类型
隶属关系
主管部门
开户银行
银行帐号
开户单位
把参保单位档案信息存入医保数据库
根据征缴标准确定缴费金额
建立参保单位帐户
显示参保单位建档成功信息
打印参保单位参保凭证
打印参保单位人员名单及缴费金额列表
10
002
建立参保人员档案
保险编号
姓名
性别
民族
出生日期
身份
参加工作日期
调入日期
参保日期
始缴日期
缴费工资
居住地
居住地详细地址
联系电话
邮政编码
把参保人员档案存入数据库
建立参保个人帐户
建立参保人员统筹帐户
显示参保人员建档成功信息
打印参保人员参保凭证
发放医保卡，有唯一编号
003
参保单位定月缴费
调用参保单位档案
显示应缴金额
记入历史档案
004
发催缴通知
查询出的未缴费的单位和个人名单
调用档案
打印未缴费名单和金额
005
定点医院门诊收费管理
参保卡编号
调用系统参数
调用参保人员档案
根据个人帐户余额和应交金额确定超支部分
扣除个人帐户金额
打印超支部分单据
5
006
定点医院住院收费管理
根据缴费标准分别扣除统筹帐户和个人帐户金额
打印住院费用结算单
007
医保中心每月与定点医院结算
参保人员看病记录
把缴费金额转入医院帐户
交换数据
打印结算清单
008
医保中心工作人员查询
查询条件
根据查询条件进行查询
查询结果列表
50
009
定点医院工作人员查询
20
010
参保人员住院期间费用查询
病床编号
根据查询条件进行查
费用清单
011
医保中心系统维护
维护人员帐号
密码
系统维护
维护成功信息
1
012
定点医院系统维护
013
参保单位更改
更改信息
对参保单位档案进行更改
更改成功信息
014
参保单位注销
注销参保单位档案
注销成功消息
015
参保个人信息更改
对参保个人档俺进行更改
016
参保个人注销
注销参保个人档案
在参保单位档案删除相关信息
注销成功信息
017
医保卡注册
医保卡系统填写注册信息
注册成功信息
018
医保卡年度初始化
初始化日期
医保卡系统中初始化所有医保卡
初始化成功信息
记入系统历史档案
所有医保卡数量
019
处方审核
处方编号
处方录入
划价
处方保存
显示价格清单
020
医保中心统计报表
本期间所有经手业务
统计
审核
根据需要打印统计报表
3
●对性能的规定
精度：
输入、输出数据精度：
金额精确到0.01元。
时间特性要求：
说明对于该软件的时间特性要求，如：
响应时间：
50ms
更新处理时间：
30ms
数据的转换和传送时间:
10m
输入输出要求：
数值名称
数值类型
取值范围
精度
举例
日期类
时间日期
无
1s
2004/3/515：
00
金额类
浮点型
0
0.01
168.32
参保单位编号
字符型
000001~999999
005341
业务员工号
001~199
069
审核员工号
201~299
２４３
身份证号
整型
18位
医保卡编号
00000001~99999999
●数据库管理能力要求
预计数据库大小为：
2G~5G
●故障处理要求
数据库备份策略：
全数据库备份，增量数据备份，事物日志备份。
故障处理：
如发生硬盘故障，导致数据丢失，首先进行全数据库回复，然后增量数据恢复，最后进行事物日志恢复。
●需求分析
经过对医疗保险的深入了解，以及对医疗保险机构的分析，我们决定从征缴和支付业务两条主线入手，在这两个系统基础功能需求出发，纵向深入地发掘系统具体的需求关系，完成并完善医疗保险系统，使之能具备现代医疗保险系统的各种功能，同时又具有前瞻意识地考虑到将来医疗保险系统一些发展和衍生。
在勾画好基础整体系统功能的基础上，根据用户类别的不同，我们将系统的整体功能从用户的角度作了重新划分，并制作相应的程序模块，使得整个系统模块化，标准化，在使用运作时以用户为基本功能享受者，对不同的用户提供不同的业务流程与功能，也使得人机界面更为友好。
对用户能按照业务水平的不同，分别提供和屏蔽相应的系统功能，使得系统的适应性更为良好。
根据以上建立系统的基本思路，我们将系统功能划分看作基本功能的一次划分（也就是系统服务器端，数据库端的功能划分）与发展功能的二次划分（也就是用户端或者说客户端的功能划分），具体操作与说明如下：
●基本功能划分
1.征缴业务：
征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳医保费所开展的业务。
它涉及以下几个分支：
其中包含了参保单位及参保人员档案的建立，变更维护，注销遗迹发放医疗保险卡等功能，涉及到的主要数据模型有：
参保单位基本表：
CBDWJBTable（DWID,DWWCh,DZh,YB,DH,FZh）
参保人员基本表：
RYJBTable（BXKH,DWID,RYLBED,XM,XB,ChShRQ,ShFZhH,FZh,YGZ）
人员类别表：
RYLBTable（RYLBID,RYLB）
每月生成所有参保单位应缴金额，交费标准如下：
基础数据：
缴费基数:
每个参保职工缴费基数（Z）：
X*60%<
最后参保单位缴费金额（M）=全体职工Z的总和*9%
涉及到如下主要数据模型：
单位按月缴纳表：
DWAYJNTable（DWID,CZYIK,NF,YF,JNJE,JNRQ）
处方项目明细：
ChFXMMXTable（BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh）
报销项目明细：
BXXMMTable（GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ）
医疗项目表：
YLXMTable（XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ）
操作员表：
CZYTable（CZYID,MM,QX）
1.3收款处理
参保单位或参保人员首先检索本月未交费单位，按单位制作催缴单和催缴明细表；
催缴后仍未交费单位经领导核实后做冻结处理。
涉及的主要数据模型有：
个人流水记录：
GRLShTable（GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ）
个人台帐：
GRTZhTble（BXKH,KShJE,MZhZE,ZhYZE,ZhHZhFMZh,ZhHZhFZhY,GRMZhZE,TChZE,YBZhYCSh）
1.4划拨处理
个人帐户划拨比例为：
在职：
年龄≤30（2+0.7）％
31<
年龄≤45（2+1）％
年龄>
退休：
（符合医保要求年龄）4％
个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例
涉及到以下主要数据模型：
单位划拨表：
HBTable（BXKH,NF,YF,HRZhH）
报销比例：
TChBXBLTable（XX,ShX,TXBL,QTBL）
主要数据模型为：
人员登记表：
RYDJTable（BAH,BXKH,BFH,ChWH,RYZhD,KSh,YJK,JShbz）
2.3住院费用录入
包涵主要数据模型为：
个人流水表：
GRLShTable（GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ）
处方项目明细表：
ChFXMMXTable（BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh）
结算方法：
首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；
然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；
对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；
合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；
每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。
其主要数据模型如下：
医疗项目表：
YLXMTable（XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ）
报销项目明细：
BXXMMTable（GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ）
统筹报销比例：
TChBXBLTable（XX,ShX,TXBL,QTBL）
其主要数据模型：
转科室表：
ZhKShTable（BAH,YKSh,ZhZKSh,ZKRQ）
●发展功能划分：
根据分析系统的使用人群和环境之后，我们将系统总体功能根据使用用户的不同划分为四部分子功能，每一个功能用一个模块来实现：
1.总控模块
作为医疗保险的管理机构和本系统的主要使用用户，这个模块将实现绝大部分的医疗保险机构的功能，所以从整体功能角度看，需要运行的部分比较多而且稍有复杂，所以我们使用C/S构架来实现这部分的内容，其包涵的分解功能如下：
1.1人员管理模块
主要实现参保人员的资料管理，包括参保人员档案的建立、变更，维护，以及管理医疗保险卡的发放，黑名单的管理（并且与医院方面进行交流）等。
1.2单位管理模块
主要实现参保单位的建档以及相关资料信息的录入、修改，删除等等。
1.3医疗项目管理模块
对参保个人的可以享受的医疗项目进行统筹的管理，包括可以享受报销的药品、医疗项目、医疗服务信息的录入、修改，并且作为“参数”进行医疗保险费用的结算。
1.4缴费字典管理模块/1.5报销字典管理模块
以上两个模块主要对整个医疗保险政策起一个跟踪作用，可以看作整个系统的“政策参数”，所有的医疗保险计算信息都存储与其中，当政策有所变动时，此模块中的所有参数也可以由相应的高级用户进行改动。
1.6缴费管理模块
对参保单位与个人的费用征缴进行管理，包括应该缴纳费用的计算、单位缴费向个人帐户的划拨，单位缴费记录的登记，并及时对核心数据库的更新。
1.7报销统计模块
对月度、季度、年度的医疗报销情况进行统计并形成报表，并对主核心数据库进行必要的更新，便于各级用户查询。
2.门诊模块/3.住院模块
此模块主要供医院的门诊和住院部分使用，做到医疗保险在医院的窗口作用，此模块用于记录参保人员在医院的治疗处方，治疗项目，药费等一系列治疗信息，并同时进行药品的核对工作，及时对核心数据访问并且金星必要的更新，同时在参保人员进行门诊与住院转变时，两个模块也可以进行相应的操作，做到事无巨细。
4.查询模块
主要为参保个人与单位了解自己的医疗保险总体情况时查询使用，其查询内容包括自己的基本个人信息，月度、季度、年度医保信息与医保情况等等。
ER图：
关系模型：
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