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1、如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。（4） 在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。（5） 手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内产生严重后果。（6） 切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。（7） 做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需再消毒皮肤一次。（8） 切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护

2、周围组织，以防止或减少污染。（9） 参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。第二章外科病人的体液和酸碱平衡的失调一名词解释1.容量失调:等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。2.浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。低钠 、高钠。3.成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽然也能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。4.等渗性缺水（急性、混合性）：水

3、钠成比例丢失，造成细胞外液不足,但血清钠、细胞外液、渗透压正常，是外科最常见的一种缺水类型。5.低渗性缺水（慢性、继发性）：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。6.高渗性缺水（原发性）：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于 150 mmol/L，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。7.低钾血症：血钾浓度低于3.5 mmol/L（血清钾正常值：3.5-5.5 mmol/L）8. 高钾血症：血钾浓度超过5.5 mmol/L9.代谢性酸中毒：血中HCO3-原发性减少，导致pH下降，多伴有高钾血症。是外科最常见的酸碱平衡失调。（分阴离

4、子间隙升高和正常两类） 10.代谢性碱中毒：原发改变为血中HCO3-增多，导致pH上升，常伴有低钾血症。11.水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。1.关于体液的常识细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl- 、HCO3-和蛋白质。细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42- 和蛋白质。细胞内外液的渗透压相等：290310mmol/L。动脉pH： 7.400.05，血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L人体通过体内缓冲系统，肺的呼吸，肾的调节机制维持体液酸碱平衡 2

5、.等渗性脱水（急性、混合性） 外科最易发生（1）概念：水钠成比例丢失，造成细胞外液不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。（2）病因：a 消化液急性丢失：肠外瘘，大量呕吐 b体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染，肠梗阻，烧伤（3）临床表现：（脱水表现）恶心厌食、乏力、尿少、不口渴，舌、皮肤干燥，眼窝凹陷 丧失体重的5%有低血容量表现；丧失体重的67%有严重休克表现（4） 诊断：病史、症状、实验室检查:血液浓缩、尿比重、 血气分析判断酸碱中毒（5）治疗） 积极治疗原发疾病补充等渗液，按丧失体重百分比补给，用平衡盐溶液3.低渗性缺水（慢性、继发性）缺钠多于缺水，细胞外液

6、低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少（2） 病因慢性丢失：胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出。大创面的慢性渗液。应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。等渗性缺水治疗时补充水分过多。（3）临床表现 （一般无口渴）轻度缺钠者血钠浓度在135 mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿Na+减少。中度缺钠者血钠浓度在130 mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，

7、站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血钠浓度在120 mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。病史、 临床表现、实验室检查：血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010， 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等 （5）治疗:补液基本知识：日需量：水量：2000ml；氯化钠量：4.5g； 氯化钾量：36g；（当尿量40ml/h；） 高渗盐水滴速100150ml/h；晶胶比：32：1低渗性缺水的治疗：积极处理致病原因；静脉输注含盐溶液或高渗盐水。 静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成

8、。每812 h根据临床表现及检测资料，调整输液计划。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算： 需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值142（mmolL）血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.6（女性为0.5） 第一天：需补钠量/2+5%葡糖糖盐水1500ml+日需量水及钠；第二天另一半 重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。 晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。晶体液的用量一般要比胶体液用量大23倍。 然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5氯化钠溶液）200300 ml，尽快纠正血钠过低。 输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100150 m

9、l。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。 在补充血容量和钠盐后，视病情纠正酸中毒和补钾。4.低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。5.高渗性缺水（ 原发性）缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等。水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。轻度24 口渴 中度46 明显

10、缺水表现（极度口渴、尿少等）重度6 明显缺水表现、精神症状、昏迷（4）诊断：病史、临床表现、实验室检查：血液浓缩尿比重 血Na150mmol/L（5）治疗：积极治疗原发疾病纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量：临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml理论计算： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药 6.为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的

11、。7.钾的生理功能：参与维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌功能正常8.低钾血症（血钾40ml/h才能补钾。临床上常用的钾制剂是10氯化钾。3）纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯9.低钾血症引起代谢性碱中毒和反常酸性尿机制：一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加（每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内），使细胞外液的H+浓度降低。另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、 H+交换增加, 使排H+增多。 这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性（反常酸性尿）。10.高钾血症（5.5mmol/L）（

12、一）病因：（1）摄入钾过多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等。（2）肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等；以及盐皮质激素不足等。（3）细胞内钾的移出：如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。（二）临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。（三）诊断：有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾查血钾5.5

13、mmol/L而确诊 , 心电图有辅助作用（四）治疗 停用一切含钾药物。 降低血清钾浓度：（1）促使K+转入细胞内：5%NaHCO3溶液60-100ml 静脉注射5%NaHCO3溶液100-200ml 静脉滴注.25% 葡萄糖溶液100-200ml，每5g 糖加入胰岛素1U， 静脉滴注.肾功不全：10%葡萄糖酸钙 100ml + 11.2%乳酸钠溶液50ml + 25%葡萄糖溶液 400ml + 胰岛素20U ，24小时缓慢静脉滴注（2）阳离子交换树脂的应用：口服阳离子交换树脂（3）透析疗法：腹膜透析和血液透析静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用，对抗心律失常11.代谢性酸

14、中毒（一）概念：原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。（二） 病因（1）碱性物质丢失过多： 、消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 、药物 如:碳酸酐酶抑制剂。（2）酸性物质过多： 有机酸形成过多 如休克、糖尿病性酸中毒 使用酸性药物过多 如：NH4Cl，盐酸。（3）肾功能不全（三）临床表现：呼吸深快、通气量增加。面部潮红，心率加快，血压降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。肌张力降低，腱反射减退，神志不清或昏迷。（四） 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸原则：边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。轻度（HCO-3 16

15、18mmol/L）消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。重度（HCO-340ml/h时）；4） 严重碱中毒时可应用稀盐酸三、课后习题A1型题1.细胞外液中的主要离子是 A.Na+、CI、HCO3和蛋白质 B.Na+、CI、HCO3C.Na+、K+、CI、HPO42和蛋白质 D.K+、Na+、Mg2+、HPO42、HCO3和蛋白质E.Na+、H+、HPO42和蛋白质2.下列有关体液的叙述，哪一项是正确的A.成年女性的体液量约占体重的60 B.血浆约占体重的10C.细胞内液量在男性约占体重的40，绝大部分存在于骨骼肌中D.脑脊液、关节液、消化液等都属功能性细胞外液E.细胞内液和细胞外液的渗透压一

16、般为260280mmol/L3.下列叙述哪一项是错误的A.年龄越小，体内液体成分占体重的比例越大B.和成人比较，新生儿体液组成中细胞外液所占比例相对较大C.细胞外液与细胞内液之比随年龄增加而减少D.液体需要量随年龄增加而增加 E.按体重比例计算，小儿的体表面积大于成人4.醛固酮是调节血容量和细胞外液的重要激素，其主要作用部位是A.肾小球囊 B.近曲小管 C.远曲小管 D.髓襻 E.以上都不是5.等渗性缺水的主要病理基础是A.细胞内液低渗 B.细胞外液低渗 C.细胞内液高渗D.细胞外液高渗 E.细胞外液量骤减6.等渗性缺水病人，大量输入生理盐水可导致A.高钾血症 B.低钾血症 C.低氯血症 D.

17、高钙血症 E.高氯血症 7.重度等渗性缺水时补液常用 A.平衡盐溶液 B.等渗盐水 C.5碳酸氢钠溶液 D.右旋糖酐 E.全血 8.常用的平衡盐溶液配方为 A.复方氯化钠溶液 B.1.25碳酸氢钠和等渗盐水之比为1:2C.5葡萄糖盐水和1.86乳酸钠溶液之比为1:2 D.乳酸钠林格氏液E.5碳酸氢钠和等渗盐水之比为1:9.下列哪项不是等渗性缺水酸中毒纠正后，易出现低钾血症的原因A.尿量增多，肾脏排钾增多 B.血清K+大量移入组织间液 C.由于细胞外液增多，血K+浓度稀释 D.补充碱性液使K+大量转移入细胞内 E.细胞内K+外移停止10.低渗性缺水引起血压下降的主要原因是A.低血钠导致血管张力降

18、低 B.细胞内外液同时有大量丢失 C.低钠和低钾使心肌收缩力减弱 D.抗利尿激素分泌增加使细胞外液量更减少 E.细胞外液量急剧减少导致循环血量降低11.当外科病人出现痉挛性疼痛、腱反射减弱、神志不清，神志昏迷时，应首先考虑A.并发脑血管意外 B.低血钾 C.高血钠 D.高血镁 E.低血钠12.低渗性缺水可出现以下临床表现，但应除外A.手足麻木 B.恶心呕吐 C.视力模糊 D.明显口渴 E.脉压变小13.低渗性缺水、重度缺钠出现休克时，应快速输入A.5氯化钠溶液 B.复方氯化钠溶液 C.平衡盐溶液D.晶体溶液和胶体溶液 E.晶体溶液和升压药物14.高渗性缺水的常见病因是A.急性胃肠炎 B.感染性

19、休克 C.肠梗阻 D.高热大量出汗 E.甲状腺功能亢进15.关于高渗性缺水，下列错误的是A.早期的主要症状为口渴 B.能引起抗利尿激素分泌增多 C.能使醛固酮分泌增加 D.细胞外液渗透压升高 E.对不能口服的患者，给予平衡盐溶液静脉滴注16.下列哪项不是高渗性缺水的诊断依据A.口渴 B.皮肤弹性差，眼窝凹陷 C.尿量减少，尿比重大于1.030D.血清Na+150mmol/L E.心电图示T波高尖，QT间期延长，QRS波群增宽17.急性水中毒时，影响最大、危害最重的组织是A.肾上腺皮质 B.肾上腺髓质 C.脑神经组织 D.周围神经组织 E.肾小管18.低钾血症最初的表现是 A.口苦 B.恶心、呕

20、吐 C.肌无力 D.肠麻痹 E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等 19.关于低钾血症下列哪项是错误的A.低钾血症常见于胃肠道失液 B.低钾病人常出现腹胀及肠麻痹 C.应自静脉内迅速大量补充钾溶液 D.肾衰竭时应限制补钾 E.其诊断主要根据临床表现与血清钾的测定20.补钾时液体的安全配制为A.10氯化钾15ml5葡萄糖溶液500ml B.15氯化钾20ml5葡萄糖溶液500mlC.15氯化钾30ml5葡萄糖溶液1000ml D.10氯化钾30ml10葡萄糖溶液500mlE.10氯化钾15ml5葡萄糖溶液250ml21.符合低钾血症的是A.临床上常表现为精神亢奋、肢体抽搐 B.机体总钾量总是减少的

21、 C.心电图表现为T波高尖 D.常伴有代谢性酸中毒 E.严重时可有心脏受累发生传导阻滞22.低钾血症的表现是A.腱反射亢进 B.腹胀和肠鸣音亢进 C.谵妄，躁动，精神亢奋D.心脏于舒张期停搏 E.心电图T波改变及U波的出现23.下列防治低钾血症的措施，错误的是A.禁食的成年患者一般应每日从静脉内补充3g氯化钾 B.补钾常用10氯化钾10ml加入500ml溶液中静滴 C.输入钾量应控制在20mmol/h以下D.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾 E.输注10葡萄糖溶液时常规加入胰岛素24.用5碳酸氢钠溶液处理高钾血症不是因为 A.增加血容量以稀释血钾浓度 B.促使K+大量移入细胞内 C.碱化尿液使

22、K+从尿中排出增多 D.有助于酸中毒的治疗 E.可长期降低血钾浓度25.治疗高钾血症的措施中，下列哪项不正确A.静脉注射10葡萄糖酸钙 B.输注高渗葡萄糖溶液加胰岛素 C.输注碳酸氢钠溶液 D.输注高渗盐水或甘露醇 E.口服阳离子交换树脂26.代谢性酸中毒可引起血钾增高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是A.钾从细胞内转移至细胞外，部分从尿中排出B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少 E.为了防止发生代谢性碱中毒27.关于代谢性酸中毒的病因，下列哪项是错误的A.主要发生于

23、呼吸道梗阻 B.主要由于体内HCO3减少 C.当循环与组织灌注不足时可以发生 D.可发生于急性肾衰竭 E.可发生于肠道液体大量丧失时28.代谢性酸中毒最突出的症状是 A.呼吸又深又快，呼气时有酮味 B.唇干舌燥，眼窝凹陷 C.心率加快，血压下降 D.呼吸浅慢，呼气时有烂苹果气味 E.全身乏力、眩晕29.符合代谢性酸中毒的是A.尿液呈碱性 B.呼吸快而浅 C.呼吸慢而浅 D.呼吸深而快 E.钾离子进入细胞内30.纠正轻度代谢性碱中毒常用A.0.9氯化钠溶液 B.2氯化铵溶液 C.0.1mol/L盐酸溶液D.0.2mol/L盐酸溶液 E.10氯化钾溶液31.长期应用速尿易导致 A.代谢性酸中毒 B

24、.呼吸性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.低氯性碱中毒 E.低氯性酸中毒32.以下哪项不是引起呼吸性酸中毒的原因A.全身麻醉过深 B.镇静剂过量 C.中枢神经系统损伤 D.剧烈疼痛 E.气胸33.治疗呼吸性碱中毒主要是A.输2氯化铵液 B.输0.1mol/L盐酸溶液 C.输等渗氯化钠液D.输平衡盐溶液 E.积极处理原发疾病A2型题34.男，26岁，十二指肠残端瘘15天，病人进食少、乏力，起立时容易晕倒。血清K+3mmol/L， Na+125mmol/L。其体液代谢失调应为A.低钾血症，高渗性缺水 B.低钾血症，重度低渗性缺水 C.低钾血症，等渗性缺水 D.低钾血症，中度低渗性缺水 E.低钾血症，轻度低渗性缺水35.慢性肠梗阻患者，10天来每天呕吐大量胃肠液，每天给其输液为：10葡萄糖溶液3000ml，5葡萄糖盐水500ml。患者出现精神错乱，共济失调，噪动，昏迷。应考虑出现A.高渗性非酮性昏迷 B.肺水肿 C.水中毒 D.低钾血症 E.低钙血症36.患者女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血清钠为130mmol/L（正常值为142mmol/L），其第1日补氯化钠量应是A.6g B.10.5g C.15g D.21g E.25.5g37.男，46岁，因急性肠梗阻