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如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。

如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。

（4）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。

（5）手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内产生严重后果。

（6）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。

术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。

（7）做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需再消毒皮肤一次。

（8）切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

（9）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。

第二章外科病人的体液和酸碱平衡的失调

一．名词解释

1.容量失调:

等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。

如：

水中毒、缺水。

2.浓度失调：

细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。

低钠、高钠。

3.成分失调：

细胞外液中其他离子的浓度改变虽然也能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。

低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。

4.等渗性缺水（急性~、混合性~）：

水钠成比例丢失，造成细胞外液不足,但血清钠、细胞外液、渗透压正常，是外科最常见的一种缺水类型。

5.低渗性缺水（慢性~、继发性~）：

缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。

6.高渗性缺水（原发性~）：

缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol/L，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。

7.低钾血症：

血钾浓度低于3.5mmol/L（血清钾正常值：

3.5-5.5mmol/L）

8.高钾血症：

血钾浓度超过5.5mmol/L

9.代谢性酸中毒：

血中HCO3-原发性减少，导致pH下降，多伴有高钾血症。

是外科最常见的酸碱平衡失调。

（分阴离子间隙升高和正常两类）

10.代谢性碱中毒：

原发改变为血中HCO3-增多，导致pH上升，常伴有低钾血症。

11.水中毒：

也叫稀释性低钠血症。

体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。

1.关于体液的常识

细胞外液的主要阳离子是Na＋，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。

细胞内液的主要阳离子是K＋、Mg2＋，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。

细胞内外液的渗透压相等：

290～310mmol/L。

动脉pH：

7.40±

0.05，血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要

血清钾正常值：

3.5-5.5mmol/L

人体通过体内缓冲系统，肺的呼吸，肾的调节机制维持体液酸碱平衡

2.等渗性脱水（急性、混合性）外科最易发生

（1）概念：

水钠成比例丢失，造成细胞外液不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。

（2）病因：

a消化液急性丢失：

肠外瘘，大量呕吐

b体液丧失在感染区或软组织区：

腹腔感染，肠梗阻，烧伤

（3）临床表现：

（脱水表现）

恶心厌食、乏力、尿少、不口渴，舌、皮肤干燥，眼窝凹陷

丧失体重的5%有低血容量表现；

丧失体重的6～7%有严重休克表现

（4）诊断：

病史、症状、实验室检查:

血液浓缩、尿比重↑、血气分析判断酸碱中毒

（5）治疗）⑴积极治疗原发疾病⑵补充等渗液，按丧失体重百分比补给，用平衡盐溶液

3.低渗性缺水（慢性、继发性）

缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少

（2）病因——慢性丢失：

胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出。

大创面的慢性渗液。

应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。

等渗性缺水治疗时补充水分过多。

（3）临床表现（一般无口渴）

①　轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。

尿Na+减少。

②　中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。

尿量少，尿中几乎不含钠和氯。

③　重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；

出现木僵，甚至昏迷。

常发生休克。

病史、临床表现、实验室检查：

血清钠检测：

＜135mmol/L

尿液检测：

尿比重：

＜1.010，尿钠、尿氯

红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等

（5）治疗:

补液基本知识：

日需量：

水量：

2000ml；

氯化钠量：

4.5g；

氯化钾量：

3～6g；

（当尿量≥40ml/h；

）

高渗盐水滴速＜100～150ml/h；

晶胶比：

3～2：

1

低渗性缺水的治疗：

积极处理致病原因；

静脉输注含盐溶液或高渗盐水。

静脉输液原则是：

输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。

每8～12h根据临床表现及检测资料，调整输液计划。

低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：

需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值142（mmol／L）—血钠测得值（mmol/L）]×

体重（kg）×

0.6（女性为0.5）

第一天：

需补钠量/2+5%葡糖糖盐水1500ml+日需量水及钠；

第二天另一半

重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。

晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。

晶体液的用量一般要比胶体液用量大2～3倍。

然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5％氯化钠溶液）200～300ml，尽快纠正血钠过低。

输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100～150ml。

以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。

在补充血容量和钠盐后，视病情纠正酸中毒和补钾。

4.低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？

机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。

5.高渗性缺水（原发性）

缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水

摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等。

水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。

轻度

2～4％口渴

中度

4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）

重度

＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷

（4）诊断：

病史、临床表现、实验室检查：

①血液浓缩②尿比重↑③血Na>

150mmol/L

（5）治疗：

积极治疗原发疾病

纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）

补液量：

①临床估算：

每丧失体重１%，补液400-500ml

②理论计算：

补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）］×

4

日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量

测血气电解质，尿量>

40ml/h补钾。

补液后还存在酸中毒，用碱性药

6.为什么高渗脱水还需补钠？

高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。

7.钾的生理功能：

参与维持细胞的正常代谢

维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡

维持神经肌肉组织的兴奋性

维持心肌功能正常

8.低钾血症（血钾<

3.5mmol/L）

（一）病因和机制：

（1）长期进食不足。

（2）应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多等，使钾从肾排出过多。

（3）补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足。

（4）呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。

（5）钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。

（二）临床表现：

神经肌肉的应激性↓：

①　最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。

还可以有软瘫、腱反射减退或消失。

②　病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。

③心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。

④　典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

（三）诊断：

病史+临床表现+实验室检查，心电图检查（ECG）只是辅助诊断手段。

血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义。

（四）低钾血症治疗:

1）积极处理致病因素,防治原发疾病。

2）补钾：

（临床补钾注意事项）

①　分次补钾。

最好口服，口服氯化钾或枸橼酸钾等制剂；

无法口服者应静脉补钾。

②　量：

根据缺钾程度，每日补钾40～80mmol不等，即3～6g氯化钾。

少数严重缺钾者，每日补钾可能高达100～200mmol。

③　浓度和速度：

静脉补钾时，每升输液中含钾量不宜超过40mmol

（相当于氯化钾3g），应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。

④　如果病人伴有休克，应先补充血容量，见尿补钾，尿量>

40ml/h才能补钾。

⑤　临床上常用的钾制剂是10％氯化钾。

3）纠正水和其它电解质代谢紊乱：

碱中毒和低氯

9.低钾血症引起代谢性碱中毒和反常酸性尿机制：

①　一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加（每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内），使细胞外液的H+浓度降低。

②　另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、H+交换增加,使排H+增多。

这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。

此时,尿却呈酸性（反常酸性尿）。

10.高钾血症（>

5.5mmol/L）

（一）病因：

（1）摄入钾过多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等。

（2）肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；

应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等；

以及盐皮质激素不足等。

（3）细胞内钾的移出：

如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。

（二）临床表现

①　无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。

②　常有心动过缓或心律不齐。

最危险的是可致心搏骤停。

③　典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。

（三）诊断：

有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾

查血钾>

5.5mmol/L而确诊,心电图有辅助作用

（四）治疗

停用一切含钾药物。

降低血清钾浓度：

（1）促使K+转入细胞内：

①5%NaHCO3溶液60-100ml静脉注射

5%NaHCO3溶液100-200ml静脉滴注.

②25%葡萄糖溶液100-200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注.

③肾功不全：

10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖溶液400ml+胰岛素20U，24小时缓慢静脉滴注

（2）阳离子交换树脂的应用：

口服阳离子交换树脂

（3）透析疗法：

腹膜透析和血液透析

静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用，对抗心律失常

11.代谢性酸中毒

（一）概念：

原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。

分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。

（二）病因

（1）碱性物质丢失过多：

①、消化液丢失如:

腹泻，肠瘘②、药物如:

碳酸酐酶抑制剂。

（2）酸性物质过多：

①有机酸形成过多如休克、糖尿病性酸中毒②使用酸性药物过多如：

NH4Cl，盐酸。

（3）肾功能不全

（三）临床表现：

①　呼吸深快、通气量增加。

②　面部潮红，心率加快，血压降低。

③　心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。

④　肌张力降低，腱反射减退，神志不清或昏迷。

（四）治疗：

⑴治疗原发病（首位）

⑵纠酸原则：

边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。

轻度（HCO-316～18mmol/L）消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。

重度（HCO-3<

10mmol/L）立即输液和给碱性药：

临床上常首次给5%NaHCO3100-250ml，2-4小时复查血气、电解质。

⑶预防低钙：

酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。

低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙。

⑷注意低钾的预防：

因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内

12.代谢性碱中毒

原发改变为血中HCO-3增多,常伴有低钾血症。

（二）病因：

⒈胃液丧失过多：

大量呕吐

⒉碱性物质摄入过多：

长期服用碱性药物，大量输入库血

⒊缺钾：

长期进食不足或者消化液大量丢失

⒋利尿剂使用：

速尿

（三）临床表现:

⑴一般无明显症状

⑵可有呼吸浅慢

⑶神志精神异常:

嗜睡、谵妄、精神错乱

（四）治疗：

1）原发病治疗；

2）输注等渗盐水和葡萄糖盐水；

3）补给氯化钾（尿量>

40ml/h时）；

4）严重碱中毒时可应用稀盐酸

三、课后习题

A1型题

1.细胞外液中的主要离子是

A.Na+、CI－、HCO3－和蛋白质B.Na+、CI－、HCO3－　　C.Na+、K+、CI－、HPO42－和蛋白质

D.K+、Na+、Mg2+、HPO42－、HCO3－和蛋白质　　　E.Na+、H+、HPO42－和蛋白质

2.下列有关体液的叙述，哪一项是正确的

A.成年女性的体液量约占体重的60％　B.血浆约占体重的10％

C.细胞内液量在男性约占体重的40％，绝大部分存在于骨骼肌中

D.脑脊液、关节液、消化液等都属功能性细胞外液

E.细胞内液和细胞外液的渗透压一般为260～280mmol/L

3.下列叙述哪一项是错误的

A.年龄越小，体内液体成分占体重的比例越大

B.和成人比较，新生儿体液组成中细胞外液所占比例相对较大

C.细胞外液与细胞内液之比随年龄增加而减少　　　D.液体需要量随年龄增加而增加

E.按体重比例计算，小儿的体表面积大于成人

4.醛固酮是调节血容量和细胞外液的重要激素，其主要作用部位是

A.肾小球囊　B.近曲小管　C.远曲小管　D.髓襻　E.以上都不是

5.等渗性缺水的主要病理基础是

A.细胞内液低渗B.细胞外液低渗C.细胞内液高渗

D.细胞外液高渗E.细胞外液量骤减

6.等渗性缺水病人，大量输入生理盐水可导致

A.高钾血症B.低钾血症C.低氯血症D.高钙血症E.高氯血症

7.重度等渗性缺水时补液常用

A.平衡盐溶液B.等渗盐水C.5％碳酸氢钠溶液D.右旋糖酐E.全血

8.常用的平衡盐溶液配方为

A.复方氯化钠溶液B.1.25％碳酸氢钠和等渗盐水之比为1:

2

C.5％葡萄糖盐水和1.86％乳酸钠溶液之比为1:

2D.乳酸钠林格氏液

E.5％碳酸氢钠和等渗盐水之比为1:

9.下列哪项不是等渗性缺水酸中毒纠正后，易出现低钾血症的原因

A.尿量增多，肾脏排钾增多B.血清K+大量移入组织间液C.由于细胞外液增多，血K+浓度稀释D.补充碱性液使K+大量转移入细胞内E.细胞内K+外移停止

10.低渗性缺水引起血压下降的主要原因是

A.低血钠导致血管张力降低B.细胞内外液同时有大量丢失C.低钠和低钾使心肌收缩力减弱

D.抗利尿激素分泌增加使细胞外液量更减少E.细胞外液量急剧减少导致循环血量降低

11.当外科病人出现痉挛性疼痛、腱反射减弱、神志不清，神志昏迷时，应首先考虑

A.并发脑血管意外B.低血钾C.高血钠D.高血镁E.低血钠

12.低渗性缺水可出现以下临床表现，但应除外

A.手足麻木B.恶心呕吐C.视力模糊D.明显口渴E.脉压变小

13.低渗性缺水、重度缺钠出现休克时，应快速输入

A.5％氯化钠溶液B.复方氯化钠溶液C.平衡盐溶液

D.晶体溶液和胶体溶液E.晶体溶液和升压药物

14.高渗性缺水的常见病因是

A.急性胃肠炎B.感染性休克C.肠梗阻D.高热大量出汗E.甲状腺功能亢进

15.关于高渗性缺水，下列错误的是

A.早期的主要症状为口渴B.能引起抗利尿激素分泌增多C.能使醛固酮分泌增加

D.细胞外液渗透压升高E.对不能口服的患者，给予平衡盐溶液静脉滴注

16.下列哪项不是高渗性缺水的诊断依据

A.口渴B.皮肤弹性差，眼窝凹陷C.尿量减少，尿比重大于1.030

D.血清Na+>

150mmol/LE.心电图示T波高尖，QT间期延长，QRS波群增宽

17.急性水中毒时，影响最大、危害最重的组织是

A.肾上腺皮质B.肾上腺髓质C.脑神经组织D.周围神经组织E.肾小管

18.低钾血症最初的表现是

A.口苦B.恶心、呕吐C.肌无力D.肠麻痹E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等

19.关于低钾血症下列哪项是错误的

A.低钾血症常见于胃肠道失液B.低钾病人常出现腹胀及肠麻痹C.应自静脉内迅速大量补充钾溶液D.肾衰竭时应限制补钾E.其诊断主要根据临床表现与血清钾的测定

20.补钾时液体的安全配制为

A.10％氯化钾15ml＋5％葡萄糖溶液500mlB.15％氯化钾20ml＋5％葡萄糖溶液500ml

C.15％氯化钾30ml＋5％葡萄糖溶液1000mlD.10％氯化钾30ml＋10％葡萄糖溶液500ml

E.10％氯化钾15ml＋5％葡萄糖溶液250ml

21.符合低钾血症的是

A.临床上常表现为精神亢奋、肢体抽搐B.机体总钾量总是减少的C.心电图表现为T波高尖D.常伴有代谢性酸中毒E.严重时可有心脏受累发生传导阻滞

22.低钾血症的表现是

A.腱反射亢进B.腹胀和肠鸣音亢进C.谵妄，躁动，精神亢奋

D.心脏于舒张期停搏E.心电图T波改变及U波的出现

23.下列防治低钾血症的措施，错误的是

A.禁食的成年患者一般应每日从静脉内补充3g氯化钾

B.补钾常用10％氯化钾10ml加入500ml溶液中静滴C.输入钾量应控制在20mmol/h以下

D.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾E.输注10％葡萄糖溶液时常规加入胰岛素

24.用5％碳酸氢钠溶液处理高钾血症不是因为

A.增加血容量以稀释血钾浓度B.促使K+大量移入细胞内

C.碱化尿液使K+从尿中排出增多D.有助于酸中毒的治疗E.可长期降低血钾浓度

25.治疗高钾血症的措施中，下列哪项不正确

A.静脉注射10％葡萄糖酸钙B.输注高渗葡萄糖溶液加胰岛素C.输注碳酸氢钠溶液

D.输注高渗盐水或甘露醇E.口服阳离子交换树脂

26.代谢性酸中毒可引起血钾增高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是

A.钾从细胞内转移至细胞外，部分从尿中排出

B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续

C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释

D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少E.为了防止发生代谢性碱中毒

27.关于代谢性酸中毒的病因，下列哪项是错误的

A.主要发生于呼吸道梗阻B.主要由于体内HCO3－减少C.当循环与组织灌注不足时可以发生

D.可发生于急性肾衰竭E.可发生于肠道液体大量丧失时

28.代谢性酸中毒最突出的症状是

A.呼吸又深又快，呼气时有酮味　B.唇干舌燥，眼窝凹陷C.心率加快，血压下降　　　　　　

D.呼吸浅慢，呼气时有烂苹果气味E.全身乏力、眩晕

29.符合代谢性酸中毒的是

A.尿液呈碱性B.呼吸快而浅C.呼吸慢而浅D.呼吸深而快E.钾离子进入细胞内

30.纠正轻度代谢性碱中毒常用

A.0.9％氯化钠溶液B.2％氯化铵溶液C.0.1mol/L盐酸溶液

D.0.2mol/L盐酸溶液　E.10％氯化钾溶液

31.长期应用速尿易导致

A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒D.低氯性碱中毒E.低氯性酸中毒

32.以下哪项不是引起呼吸性酸中毒的原因

A.全身麻醉过深B.镇静剂过量C.中枢神经系统损伤D.剧烈疼痛E.气胸

33.治疗呼吸性碱中毒主要是

A.输2％氯化铵液B.输0.1mol/L盐酸溶液C.输等渗氯化钠液

D.输平衡盐溶液E.积极处理原发疾病

A2型题

34.男，26岁，十二指肠残端瘘15天，病人进食少、乏力，起立时容易晕倒。

血清K+3mmol/L，Na+125mmol/L。

其体液代谢失调应为

A.低钾血症，高渗性缺水B.低钾血症，重度低渗性缺水C.低钾血症，等渗性缺水

D.低钾血症，中度低渗性缺水E.低钾血症，轻度低渗性缺水

35.慢性肠梗阻患者，10天来每天呕吐大量胃肠液，每天给其输液为：

10％葡萄糖溶液3000ml，5％葡萄糖盐水500ml。

患者出现精神错乱，共济失调，噪动，昏迷。

应考虑出现

A.高渗性非酮性昏迷　B.肺水肿C.水中毒D.低钾血症E.低钙血症

36.患者女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血清钠为130mmol/L（正常值为142mmol/L），其第1日补氯化钠量应是

A.6gB.10.5gC.15gD.21gE.25.5g

37.男，46岁，因急性肠梗阻