1、精神肌肉(正常 萎缩 肿胀 痉挛部位)关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 )肢体围度(正常 增大 减小 部位状态(正常 焦虑 抑郁 幻听幻视 烦躁 强哭强笑 多语欣快效 果 评 定颅神经: 嗅神经(正常 减退 消失 幻嗅 _侧) 视神经视力(正常 异常 _侧)视野(正常 异常 _侧) 动眼、滑车、外展神经眼球位置(正常 异常 _侧)眼球运动(正常 异常 _侧)眼睑下垂(无 有 _侧)复视(无 有 _侧)眼震(无 水平 垂直 旋转 _侧) 瞳孔直径(左mm右mm) 直接光反射(正常 减弱 消失 _侧) 间接光反射(正常 减弱 消失 _侧) 三叉神经角膜反射(正常 减弱 消失 _侧)咀嚼(正
2、常 减弱)颜面触觉(正常 减弱 消失 _侧眼眶面颧下牙床 其它区域)颜面痛觉(正常 减弱 消失 _侧下牙床 其它区域) 面神经额纹(对称 变浅 消失 _侧) 皱眉闭眼(正常 减弱 不能 _侧)露白(无有_侧)鼻唇沟(对称 变浅 消失 _侧)鼓腮吹哨(正常 减弱 不能 _侧)患侧露齿(无露齿 颗 _侧) 乳突压痛(无 有 _侧)外耳道周疱疹(无 有 _侧)味觉(正常 减弱 消失 _侧) 听神经听力粗侧(正常 异常 _侧)Rinne试验(正常 异常 _侧)Weber试验(正常 异常 _侧) 舌咽神经、迷走神经咽反射(正常 减退 消失 _侧)吞咽(正常 呛咳 困难)悬雍垂(居中 偏左 偏右) 锐痛(
3、无有)声音(正常 鼻音 嘶哑 失音) 副神经耸肩(正常 减弱 _侧) 转颈(正常 减弱 _侧)颈部痉挛(无 舌下神经伸舌运动(居中 偏左 偏右)舌肌萎缩(无 有 _侧)舌肌纤颤(无 有 _侧)运 动一般情况:1、肌肉(正常萎缩 肿胀 痉挛部位2、关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位3、肢体围度(正常 增大 减小 部位肌张力:肌力:关节活动度:Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写):_侧上肢_期手部_期下肢_期下肢_期手机能(脑卒中患者填写):(废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A_侧)肩关节半脱位(脑卒中患者填写):(无 有_侧)肩痛(无 有_侧)手肿(无
4、 有_侧)指鼻试验(正常 异常 _侧)跟膝胫试验(正常 异常 _侧)不自主运动(无 有 描述)踵试验(正常 异常 _侧)利手(左、右、双利)平衡能力、步行能力:Romberg征(阴性 阳性) 坐位平衡(3级2级1级0级)站位平衡(3级0级)步行能力(5级4级3级感觉:浅感觉 正常 异常部位 痛觉 温度觉 触觉 压觉左侧右侧深感觉 位置觉 运动觉 震动觉皮层感 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉反射:(消失+减弱+正常+活跃+亢进)浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛病理征 Babinski征 Chaddock征 Go
5、rdon征 Oppenheim征 Hoffmann征其它反射:反射及反应:(脑瘫患者填写)原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射 平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应异常脑膜刺激征:颈强直(无 有) Kernig征(阴性 阳性)Brubzinski征(阴性 阳性)植物神经系统:皮肤温度及湿度(一般适中 良好) 皮肤弹性(一般 适中 良好)皮肤划痕试验(阴性 阳性)括约肌功能(正常 异常)本 科 病 人 病 例 讨 论康复医师签名:康 复 医 师 与 临 床 医 师 病 例 讨 论 记录 康复医师签名:临床医师签名:年 月 日 时 分7
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