安全标准化所需表格.docx

1、安全标准化所需表格安全生产法律法规与其它要求获取的明细清单企业名称： 填表人：序号法律法规名称文号获取方式获取时间安全生产法律法规传达情况记录表企业名称：安全法律法规传达形式与时间传达方式相关方式传达时间安全部门负责人： 填表人： 年 月 日绩效测评问卷表 年 月 日企业名称：被问卷群体：高层管理者；中层管理者；一般员工；一线工人；问卷内容 是；否；安全生产委员会议记录表企业名称：会议时间地点到会签字姓名职务姓名职务姓名职务会议内容安全标准化文件发放登记表企业名称：序号文件名文号发放单位收件人签字注：文件持有者因故离开岗位或岗位发生变动，该文件因及时转发续任者保存 供应商、承包商选择、评价调查

2、表甲方企业名称：乙方（供应商、承包方）企业名称：供应商产品名称：承包商项目名称：调查评价内容营业执照是否正是有效 是 否有无生产许可证、安全生产许可证 有 无三年内安全绩效 好 一般 差业绩如何？ （列举实例）管理制度是否健全 是 否技术设备能力 好 一般 差现场识别风险能力 强 一般 差被行政主管部门处罚 一次 二次 三次履行合同情况 好 一般 差合同期间有无安全事故：死亡 重伤 轻伤 无事故评价结论： 调查人： 年 月 日危险源辨识人员综合情况统计表企业名称：姓名专业职称专长来源（内职、外聘）能否现场全程参与 年 月 日危险源辨识、风险管理登记表表一企业名称：辨识时间危险源名称：存在地域事

3、故危害描述（可能带来事故及危害性、致原因）风险评价（风险和次生风险、风险比例小）预防措施管理管理责任单位管理责任人管理监督部门监督责任人注：一危险源-表危险源辨识记录表表二企业名称辨识时间危险源名称存在地域危险源辨识的方法与手段参与辨识人员签字姓名职务、职称姓名职务、职称姓名职务、职称关键任务观察记录表企业名称：观察时间观察项目项目地域观察任务及要求观察综述存在问题及建议反馈意见（那些问题表二采纳了，存在问题怎样纠正和防范）观察人：主管部门负责人安全教育培训规划表企业名称培训内容参与人员管理者安全管理人员员工代表班组长专（兼）安全员职员工1、法律法规与共要求2、安全管理制度3、安全管理基本知识

4、4、安全意识的提升5、危险源辨识与风险评价基本知识6、谈话与沟通能力7、应急能力与提升8、事件、事故调查9、安全操作规程10、现场危机处理11、隐患排除方法12、现场避险13、新工艺安全知识培训14、职业卫生健康知识15、安全检查基本知识16、17、员工安全需求调查表 年 月 日企业名称：被调查对象高层管理者中层管理者一般员工班组长一线工人调查内容（你认为以下内容你需要得到培训和提高的就在题后面打“”1、法律法规及其它要求的需要2、企业安全管理制度管理的需求3、安全管理基本知识的需求4、安全意识提升的需求5、新工艺安全知识的需求6、工余安全知识的需求7、8、9、10、其他内容员工安全培训统计表

5、企业名称年度培训群体及班次管理者安全知识培训班 次；一般员工安全知识培训班 次；专业安全知识培训（讲座） 次 参观学习 次；外培 次；培训班考核合格情况1、班参加人人课时考试合格率%2、3、4、5、6、7、8、培训后现场运用能力调查综述（对多少班进行了调查） 安全部门负责人：填表人： 年 月 日特种工作业人员资登记表企业名称：年度姓名工种作业证号发证单位取证时间联系电话管理人员安全资质登记表企业名称：年度姓名职务证件号发证单位取证时间联系电话特定岗位人员例行体检统计表企业名称：体检合格率%实有人数体检人数体检率%姓名职务证件号发证单位取证时间联系电话安全部门负责人： 填表人： 年 月 日职业危

6、害辨识清单企业名称辨识时间企业危害名称危害影响防范措施存在范围风险率其它说明 安全部门负责人：安全设备、设施投入改造计划（清单）企业名称年度项目名称1.安全工程计划经费实用费用资金到位率备注2.安全管理3.安全设备4.劳动防护用品5.安全标志标识6.安全教育培训7.工伤保险8.应急设备设施9.事故预防其他情况说明 安全部分负责人：安全科技奖励情况统计表企业名称年度科技项目名称研发时间获得的奖励获奖时间奖励形式实用效果填表人： 年 月 日巡回安全检查表企业名称检查时间检查内容发现问题情况整改要求责任人现改时间整改反馈意见1.识别并纠正不正当的可能导致伤害的作业环境2.识别并纠正不当的可能导致伤害

7、的行为3.识别不安全的设备、设施与工具4.识别员工对个体防护用品的依从情况5.识别人工机效的需求6.识别纠正和预防行为的效力整改结果评述 安全部门负责人：参加检查人员姓名职务姓名职务姓名职务例行安全检查表企业名称检查时间检查内容发现问题情况整改要求责任人现改时间整改反馈意见1.为实施标准化系统所提供的组织保障情况2.规章制度的执行情况3.安全检查与纠正措施的执行情况4.员工参与标准化系统活动情况5.应急响应的准备与演练情况6.法律法规与其它要求的遵守情况7.员工的安全行为状况整改结果评述 安全部门负责人：参加检查人员姓名职务姓名职务姓名职务专项安全检查表企业名称检查时间检查内容发现问题情况整改

8、要求责任人现改时间整改反馈意见1.顶板检查2.提升系统检查3.排水系统检查4.通风系统检查5.紧急救援系统检查6.应急救援系统检查7.危害气体监测设备设施检查8.机械安全装置检查9.供配电系统检查10.受法律法规约束的其它设备及建筑检查整改结果评述 安全部门负责人：参加检查人员姓名职务姓名职务姓名职务综合安全检查表企业名称检查时间检查内容发现问题情况整改要求责任人现改时间整改反馈意见1.节假日安全检查2.主管部门布置的安全大检查3.重大风险控制情况4.安全生产责任制度落实情况5.安全生产法律法规与其它要求遵守情况6.专项工作开展情况整改结果评述 安全部门负责人：参加检查人员姓名职务姓名职务姓名职务安全绩效监测统计表企业名称年度监测项目完成比例及效果监测方法及手段的运用监测数据的可靠程度%各项目的监测比例%备注1.安全健康目标2.各项安全、健康检查完成率3.设备定期检查完成率4.个人防护用品依从程度5.职业危害监测情况6.事故、事件调查完成率7.纠正与预防行动完成率及效果效率8.安全、健康有关数据统计、分析情况9.现场安全、健康许可依从情况10.任务分析及任务观察执行情况11.安全、健康委员会会议召开情况12.变化管理回顾情况13.培训计划完成情况14.法律法规依从程度15.持续改进标准化系统效力的情况16.安全、健康投入情况