安全标准化所需表格.docx
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安全标准化所需表格
安全生产法律法规与其它要求获取的明细清单
企业名称：
填表人：
序号
法律法规名称
文号
获取方式
获取时间
安全生产法律法规传达情况记录表
企业名称：
安全法律法规传达形式与时间
传达方式
相关方式
传达时间
安全部门负责人：
填表人：
年月日
绩效测评问卷表
年月日
企业名称：
被问卷群体：
□高层管理者；□中层管理者；□一般员工；□一线工人；
问卷内容
□是；□否；
安全生产委员会议记录表
企业名称：
会议时间
地点
到会签字
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
会议内容
安全标准化文件发放登记表
企业名称：
序号
文件名
文号
发放单位
收件人签字
注：
文件持有者因故离开岗位或岗位发生变动，该文件因及时转发续任者保存
供应商、承包商选择、评价调查表
甲方企业名称：
乙方（供应商、承包方）企业名称：
供应商产品名称：
承包商项目名称：
调查评价内容
营业执照是否正是有效□是□否
有无生产许可证、安全生产许可证□有□无
三年内安全绩效□好□一般□差
业绩如何？
（列举实例）
管理制度是否健全□是□否
技术设备能力□好□一般□差
现场识别风险能力□强□一般□差
被行政主管部门处罚□一次□二次□三次
履行合同情况□好□一般□差
合同期间有无安全事故：
死亡□重伤□轻伤□无事故□
评价结论：
调查人：
年月日
危险源辨识人员综合情况统计表
企业名称：
姓名
专业
职称
专长
来源（内职、外聘）
能否现场全程参与
年月日
危险源辨识、风险管理登记表
表一
企业名称：
辨识时间
危险源名称：
存在地域
事故危害描述
（可能带来事故及危害性、致原因）
风险评价
（风险和次生风险、风险比例小）
预防措施
管理
管理责任单位
管理责任人
管理监督部门
监督责任人
注：
一危险源-表
危险源辨识记录表
表二
企业名称
辨识时间
危险源名称
存在地域
危险源辨识的方法与手段
参与辨识人员签字
姓名
职务、职称
姓名
职务、职称
姓名
职务、职称
关键任务观察记录表
企业名称：
观察时间
观察项目
项目地域
观察任务及要求
观察综述
存在问题及建议
反馈意见
（那些问题表二采纳了，存在问题怎样纠正和防范）
观察人：
主管部门负责人
安全教育培训规划表
企业名称
培训内容
参与人员
管理者
安全管理人员
员工代表
班组长
专（兼）安全员职
员工
1、法律法规与共要求
▲
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▲
▲
▲
▲
2、安全管理制度
▲
▲
▲
▲
▲
3、安全管理基本知识
▲
▲
▲
▲
▲
▲
4、安全意识的提升
▲
▲
▲
▲
▲
▲
5、危险源辨识与风险评价基本知识
▲
▲
▲
▲
6、谈话与沟通能力
▲
▲
▲
7、应急能力与提升
▲
▲
▲
▲
8、事件、事故调查
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▲
▲
▲
9、安全操作规程
▲
▲
▲
▲
▲
10、现场危机处理
▲
▲
▲
▲
▲
11、隐患排除方法
▲
▲
▲
▲
▲
12、现场避险
▲
▲
▲
▲
▲
▲
13、新工艺安全知识培训
▲
▲
▲
▲
▲
14、职业卫生健康知识
▲
▲
▲
▲
▲
▲
15、安全检查基本知识
▲
▲
▲
▲
16、
17、
员工安全需求调查表
年月日
企业名称：
被调查对象
□高层管理者□中层管理者□一般员工□班组长□一线工人
调查内容
（你认为以下内容你需要得到培训和提高的就在题后面打“√”
1、法律法规及其它要求的需要
2、企业安全管理制度管理的需求
3、安全管理基本知识的需求
4、安全意识提升的需求
5、新工艺安全知识的需求
6、工余安全知识的需求
7、
8、
9、
10、
其他内容
员工安全培训统计表
企业名称
年度
培训群体及班次
管理者安全知识培训班次；一般员工安全知识培训班次；
专业安全知识培训（讲座）次参观学习次；外培次；
培训班考核合格情况
1、××××班
参加人
人
课时
考试合格率%
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
培训后现场运用能力调查综述（对多少班进行了调查）
安全部门负责人：
填表人：
年月日
特种工作业人员资登记表
企业名称：
年度
姓名
工种
作业证号
发证单位
取证时间
联系电话
管理人员安全资质登记表
企业名称：
年度
姓名
职务
证件号
发证单位
取证时间
联系电话
特定岗位人员例行体检统计表
企业名称：
体检合格率
%
实有人数
体检人数
体检率
%
姓名
职务
证件号
发证单位
取证时间
联系电话
安全部门负责人：
填表人：
年月日
职业危害辨识清单
企业名称
辨识时间
企业危害名称
危害影响
防范措施
存在范围
风险率
其它说明
安全部门负责人：
安全设备、设施投入改造计划（清单）
企业名称
年度
项目名称
1.安全工程
计划经费
实用费用
资金到位率
备注
2.安全管理
3.安全设备
4.劳动防护用品
5.安全标志标识
6.安全教育培训
7.工伤保险
8.应急设备设施
9.事故预防
其他情况说明
安全部分负责人：
安全科技奖励情况统计表
企业名称
年度
科技项目名称
研发时间
获得的奖励
获奖时间
奖励形式
实用效果
填表人：
年月日
巡回安全检查表
企业名称
检查时间
检查内容
发现问题情况
整改要求
责任人
现改时间
整改反馈意见
1.识别并纠正不正当的可能导致伤害的作业环境
2.识别并纠正不当的可能导致伤害的行为
3.识别不安全的设备、设施与工具
4.识别员工对个体防护用品的依从情况
5.识别人工机效的需求
6.识别纠正和预防行为的效力
整改结果评述
安全部门负责人：
参加检查人员
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
例行安全检查表
企业名称
检查时间
检查内容
发现问题情况
整改要求
责任人
现改时间
整改反馈意见
1.为实施标准化系统所提供的组织保障情况
2.规章制度的执行情况
3.安全检查与纠正措施的执行情况
4.员工参与标准化系统活动情况
5.应急响应的准备与演练情况
6.法律法规与其它要求的遵守情况
7.员工的安全行为状况
整改结果评述
安全部门负责人：
参加检查人员
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
专项安全检查表
企业名称
检查时间
检查内容
发现问题情况
整改要求
责任人
现改时间
整改反馈意见
1.顶板检查
2.提升系统检查
3.排水系统检查
4.通风系统检查
5.紧急救援系统检查
6.应急救援系统检查
7.危害气体监测设备设施检查
8.机械安全装置检查
9.供配电系统检查
10.受法律法规约束的其它设备及建筑检查
整改结果评述
安全部门负责人：
参加检查人员
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
综合安全检查表
企业名称
检查时间
检查内容
发现问题情况
整改要求
责任人
现改时间
整改反馈意见
1.节假日安全检查
2.主管部门布置的安全大检查
3.重大风险控制情况
4.安全生产责任制度落实情况
5.安全生产法律法规与其它要求遵守情况
6.专项工作开展情况
整改结果评述
安全部门负责人：
参加检查人员
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
安全绩效监测统计表
企业名称
年度
监测项目
完成比例及效果
监测方法及手段的运用
监测数据的可靠程度%
各项目的监测比例%
备注
1.安全健康目标
2.各项安全、健康检查完成率
3.设备定期检查完成率
4.个人防护用品依从程度
5.职业危害监测情况
6.事故、事件调查完成率
7.纠正与预防行动完成率及效果效率
8.安全、健康有关数据统计、分析情况
9.现场安全、健康许可依从情况
10.任务分析及任务观察执行情况
11.安全、健康委员会会议召开情况
12.变化管理回顾情况
13.培训计划完成情况
14.法律法规依从程度
15.持续改进标准化系统效力的情况
16.安全、健康投入情况
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