二甲评审必需培训的东西第四章.docx

1、二甲评审必需培训的东西第四章4.1.1.1【c】院领导、各部门负责人应知晓履职的要求院领导及各部门负责人4.2.1.2【b】相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实全员4.2.2.2【c】有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度全员4.2.2.3【c】对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作全员4.2.3.1【c】有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划相关卫生技术人员4.2.4.1【c】根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告全员4.2.4.2【c】组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员

2、工对患者安全目标的知晓率90%全员4.2.4.3【c】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施全员【b】对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%相关人员【a】1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。相关人员4.2.5.1【c】医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育院领导及职能部门管理人员4.2.5.2【c】各

3、临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训各临床、医技科室质量管理小组人员4.2.6.1【c】根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划全员【b】定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训全员【a】并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与全员4.3.3.1【b】管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程（医疗技术风险处臵与损害处置预案）全员4.3.4.1【b】相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求相关人员4.3.5.1（）【b】相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求（

4、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）相关人员4.4.2.1【c】对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意，抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程各临床科室4.5.1.1【c】有对医务人员进行患者病情评估的相关培训全员4.5.2.1【c】对医务人员进行相关培训与教育（临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等）全员4.5.6.1c进行质量与安全管理培训与教育全员4.5.6.3【c】病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一，将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%各临床科室4.5.

5、6.4【b】相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施各临床科室4.5.7.3【c】新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实（医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范）新生儿室医务人员4.6.1.1【c】手术医师知晓率100%（手术医师资格分级授权管理制度与程序）各手术类科室4.6.1.2【c】手术医师知晓率100%（手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实）各手术类科室4.6.2.1【c】对相关岗位人员进行培训（患者病情评估与术前讨论制度）各手术类科室4.6.3.1【c】对临床科室手术医师进行相关教育与培训（落实患者知情同意管理的相关制度与程序）各手术类科室4.

6、6.4.1【c】对临床科室手术医师进行相关教育与培训（重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程），相关人员知晓上述制度与流程各手术科室4.6.4.2【c】对相关人员进行教育与培训，相关人员知晓上述制度和流程（急诊手术管理的相关制度与流程）各手术科室4.6.5.1【c】对相关人员进行培训（按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作）各手术科室4.6.6.1【c】相关人员知晓上述规定（按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录）各手术科室4.6.6.2【c】相关人员知晓上述制度及流程（手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流

7、程）各手术科室4.6.7.1【c】相关人员知晓上述制度与流程（术后患者管理相关制度与流程）各手术科室4.6.7.2【c】医务人员熟悉手术后常见并发症各手术科室4.6.8.1【c】进行质量与安全管理培训与教育各临床科室4.6.8.3【c】对临床手术科室医师与护士培训（“非计划再次手术”相关管理制度与流程）各手术科室4.7.1.1【c】麻醉医师知晓率100%（麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序）麻醉医师4.7.1.2【c】麻醉医师均能知晓（定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实）麻醉医师4.7.1.3【c】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格麻醉医师4.7.4.2【c】麻醉

8、医师对规范和流程的知晓率100%（麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程）麻醉医师4.7.5.1【b】对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核（有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测）麻醉医师4.7.6.1【c】对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核（有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范）麻醉医师4.7.7.1【c】相关人员知晓术中用血的制度与流程麻醉医师4.7.8.2【c】相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循（开展质量与安全管理培训）全员【b】对质量与安全管理的培训重点内容进行考核全员4.8.1.2【c】医

9、护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能、定期评价对紧急事件处理的反应性。重症医护人员4.8.2.1（）【c】有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求（重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）重症医护人员4.8.3.1【c】对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。重症医护人员、护理员、保洁员【a】有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态重症医护人员4

10、.8.3.3.【c】医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备重症医护人员【b】熟练掌握心肺复苏指南的操作技能重症医护人员4.9.1.1【c】开展相关制度、规范的培训（健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确）全员4.9.2.1【c】对医护人员进行相关制度、规范的培训（根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定）全员4.9.2.2【c】落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训（感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划）全员4.9.3.1【a】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%全员4.9.3.2【c】对相关人员进行

11、培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行医疗废物、污水处理人员4.9.5.1【c】有全员传染病防治知识和技能培训的计划，定期开展传染病防治知识和技能培训全员【a】传染病防治知识与技能考核合格率95%，传染病处置流程知晓率95%全员4.10.1.1【c】护士接受过中医药知识技能岗位培训中医科护士4.10.2.1【c】相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范（有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实）中医科全员4.10.2.3【c】相关人员知晓本岗位的履职要求（中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色）中医科全员4.10.3.1【c】相关人员知晓本岗位的

12、履职要求（设置规范的中药房与中药煎药室）中药房与中药煎药室4.10.4.1【c】相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求（质量管理小组负责科室质量管理工作）中医科4.11.2.2【c】对相关人员有上述内容培训与考核，相关人员均熟知上述内容，并能遵循（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准）康复科4.11.2.3【c】相关人员知晓上述规范和流程并落实到位（康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程）康复科4.11.3.1【c】相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施（患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗）康复科4.11.4.1【c】相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实（定期康复治疗与训练效

13、果评定的标准与程序）康复科4.12.4.1【c】有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育（疼痛治疗风险防范与处置预案）疼痛科【b】相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施，相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责疼痛科4.14.3.6【c】对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训药师4.14.5.2【c】对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平医师、药师、护士【b】为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训各临床医师4.14.5.7（）【c】医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求（医师抗菌药物处方权限制度与程序）各临床医师、药师、职能部门【b】医院对

14、医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录各临床医师、药师4.14.8.1【c】对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育质量与安全管理小组4.15.1.3【c】相关人员知晓履职要求（检验项目符合卫生行政部门准入范围）检验科4.15.2.1【c】开展安全制度与流程管理培训、相关人员知晓本岗位的履职要求检验科4.15.2.3【c】对相关人员进行培训（实验室配置充分的安全防护设施）实验室4.15.2.4【a】有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进实验室4.15.2.5【c】相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程（制订各种传染病职业暴

15、露后应急预案）实验室【b】对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并做相关记录实验室4.15.2.6【c】相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用实验室4.15.2.9【c】相关人员对制度和预案的知晓率95%（建立化学危险品的管理制度）实验室4.15.3.2【c】不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权实验室4.15.6.1【c】相关人员知晓本岗位的履职要求（由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作）质量与安全管理小组4.15.6.2【c】对临床相关人员进行定期培训（实验室与护理部、医

16、院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取）相关部门4.16.2.1【c】相关人员知晓并履行本岗位工作职责（病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责）病理科4.16.4.5【b】有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓病理科4.16.6.1【c】有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序，相关人员知晓本岗位相关制度与流程病理科4.16.6.3【a】标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行（有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序）病理科4.17.1.3【c】科室人员熟悉紧急意外抢救预

17、案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力医学影像各科室4.17.4.2【b】有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训医学影像各科室【a】有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料医学影像各科室4.17.4.3【c】各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责（放射安全事件应急预案）医学影像各科室4.18.1.1【c】有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录各临床科室4.18.1.2【c】有相关制度、流程的培训与教育，并有记录（有临床输血相关具体制度与规范）各临床科室4.18.2.1【c】工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理

18、论和实践技能的培训和考核各临床科室4.18.3.1【c】医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理各临床科室4.18.3.2【c】为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次各临床科室4.18.4.3【c】相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求（医院有紧急用血预案）血库？4.18.5.3【c】为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训各临床护士4.18.5.5（）【c】由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关人员知晓本岗位的履职要求血库【b】科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的

19、记录血库4.18.6.1【c】相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责（有输血相容性检测的管理制度与程序）各临床科室4.18.7.1【b】医务人员熟悉并执行该规定（准备输血的患者必须检查血型及感染筛查）各临床科室4.18.7.2【b】医务人员熟悉并执行该规定（由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法）各临床科室4.19.1.1【c】相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行（有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作）各临床科室4.19.1.2【c】全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行（有根据相关法律法规不

20、断修订和完善医院感染的预防与控制制度）全员4.19.2.1【c】有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录，相关人员掌握相关知识与技能各级各类人员4.19.3.3【c】相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%各临床科室4.19.4.1【c】定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。医务人员手卫生知识知晓率100%全员4.19.5.3【c】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施各临床科室、微生物实验室或检验部门4.19.6.1【c】开展抗菌药物

21、合理使用相关知识培训和考核，有记录。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实全员4.19.6.3【c】相关手术人员均知晓并执行（有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实）各手术类科室4.19.7.1【c】有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。相关人员知晓上述内容并落实（有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度）全员4.19.7.3【c】相关人员知晓相关规范并执行（有清洗消毒及灭菌技术操作规范）消毒室4.20.2.1【c】有岗位职责，相关人员知晓其履职要求（有质量管理制度与岗位职责）4.20.2.2【c】病历书写规范，有培训与教育各临床科室4.21.1.2【c】对医用氧舱

22、的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行高压氧舱4.21.2.1【c】明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓（按照舱型配设医师、护士与技术人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要）高压氧舱4.21.2.2【c】相关人员知晓安全教育制度与教育内容（进舱人员进行安全教育的制度）高压氧舱4.21.2.3【b】相关人员知晓本岗位的履职要求（控制氧浓度的制度和流程）高压氧舱2.21.5.2【c】相关人员知晓履职要求（医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有处理措施和方案）高压氧舱4.21.6.1【c】制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培

23、训考核合格率大于等于90%4.22.1.1【c】相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（根据医院的功能任务设置特殊检查室）相关人员4.22.2.1【c】相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力的要求）特殊检查部门4.22.3.2【c】相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程）4.22.3.3【c】相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能）4.22.4.1【c】相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（特殊检

24、查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定）【b】对相关的制度、规程文件的配需鸟语教育4.22.5.1【c】相关人员知晓本部门、本岗位履职要求（开展诊断核医学项目经省级卫生行政部门核准）4.22.5.2【c】相关人员知晓本科/室/组的履职要求（有明确的事故应急预案）【b】对相关人员有培训与教育的记录4.22.5.3【c】相关人员知晓本科/室/组的履职要求（临床核医学诊断时的防护符合要求）【b】对相关人员有培训与教育的记录4.22.6.1【c】制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率大于等于90%4.23.1.2【c】工作人员知晓本岗

25、位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章（有病案工作制度和人员岗位职责）病案室【a】病案管理人员均接受规范培训，并有记录病案室4.23.2.1【c】每一位医师知晓有关病历书写的要求全院医师4.23.2.5【c】相关人员知晓岗位职责（病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范）全院医师4.23.3.1【c】病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程病案室4.23.4.1.【c】有病历书写的相关培训与训练计划各临床医生【b】有实施培训与训练的完整记录、考核资料各临床医生4.23.4.2【c】有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容各临床医生4.23.5.1（）【a】临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类各临床医生4.23.5.3【c】对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义各临床医生