二甲评审必需培训的东西第四章.docx

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二甲评审必需培训的东西第四章

4.1.1.1

【c】

院领导、各部门负责人应知晓履职的要求

院领导及各部门负责人

4.2.1.2

【b】

相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实

全员

4.2.2.2

【c】

有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度

全员

4.2.2.3

【c】

对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作

全员

4.2.3.1

【c】

有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划

相关人员

【a】

1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。

2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

相关人员

4.2.5.1

【c】

医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育

院领导及职能部门管理人员

4.2.5.2

【c】

各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训

各临床、医技科室质量管理小组人员

4.2.6.1

【c】

根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划

全员

【b】

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训

全员

【a】

并培训效果明显。

经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与

全员

4.3.3.1

【b】

管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程（医疗技术风险处臵与损害处置预案）

全员

4.3.4.1

【b】

相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求

相关人员

4.3.5.1

（★）【b】

相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求（对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）

相关人员

4.4.2.1

【c】

对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意，抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

各临床科室

4.5.1.1

【c】

有对医务人员进行患者病情评估的相关培训

全员

4.5.2.1

【c】

对医务人员进行相关培训与教育（临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等）

全员

4.5.6.1

[c]

进行质量与安全管理培训与教育

全员

4.5.6.3

【c】

病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一，将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%

各临床科室

4.5.6.4

【b】

相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施

各临床科室

4.5.7.3

【c】

新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实（医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范）

新生儿室医务人员

4.6.1.1

【c】

手术医师知晓率100%（手术医师资格分级授权管理制度与程序）

各手术类科室

4.6.1.2

【c】

手术医师知晓率100%（手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实）

各手术类科室

4.6.2.1

【c】

对相关岗位人员进行培训（患者病情评估与术前讨论制度）

各手术类科室

4.6.3.1

【c】

对临床科室手术医师进行相关教育与培训（落实患者知情同意管理的相关制度与程序）

各手术类科室

4.6.4.1

【c】

对临床科室手术医师进行相关教育与培训（重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程），相关人员知晓上述制度与流程

各手术科室

4.6.4.2

【c】

对相关人员进行教育与培训，相关人员知晓上述制度和流程（急诊手术管理的相关制度与流程）

各手术科室

4.6.5.1

【c】

对相关人员进行培训（按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作）

各手术科室

4.6.6.1

【c】

相关人员知晓上述规定（按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录）

各手术科室

4.6.6.2

【c】

相关人员知晓上述制度及流程（手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程）

各手术科室

4.6.7.1

【c】

相关人员知晓上述制度与流程（术后患者管理相关制度与流程）

各手术科室

4.6.7.2

【c】

医务人员熟悉手术后常见并发症

各手术科室

4.6.8.1

【c】

进行质量与安全管理培训与教育

各临床科室

4.6.8.3

【c】

对临床手术科室医师与护士培训（“非计划再次手术”相关管理制度与流程）

各手术科室

4.7.1.1

【c】

麻醉医师知晓率100%（麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序）

麻醉医师

4.7.1.2

【c】

麻醉医师均能知晓（定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实）

麻醉医师

4.7.1.3

【c】

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格

麻醉医师

4.7.4.2

【c】

麻醉医师对规范和流程的知晓率100%（麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程）

麻醉医师

4.7.5.1

【b】

对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核（有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测）

麻醉医师

4.7.6.1

【c】

对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核（有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范）

麻醉医师

4.7.7.1

【c】

相关人员知晓术中用血的制度与流程

麻醉医师

4.7.8.2

【c】

相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循（开展质量与安全管理培训）

全员

【b】

对质量与安全管理的培训重点内容进行考核

全员

4.8.1.2

【c】

医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

熟练掌握心肺复苏指南的操作技能、定期评价对紧急事件处理的反应性。

重症医护人员

4.8.2.1

（★）【c】

有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

工作人员知晓相关岗位职责和履职要求（重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）

重症医护人员

4.8.3.1

【c】

对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

重症医护人员、护理员、保洁员

【a】

有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态

重症医护人员

4.8.3.3.

【c】

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备

重症医护人员

【b】

熟练掌握心肺复苏指南的操作技能

重症医护人员

4.9.1.1

【c】

开展相关制度、规范的培训（健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确）

全员

4.9.2.1

【c】

对医护人员进行相关制度、规范的培训（根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定）

全员

4.9.2.2

【c】

落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训（感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划）

全员

4.9.3.1

【a】

相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%

全员

4.9.3.2

【c】

对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行

医疗废物、污水处理人员

4.9.5.1

【c】

有全员传染病防治知识和技能培训的计划，定期开展传染病防治知识和技能培训

全员

【a】

传染病防治知识与技能考核合格率≥95%，传染病处置流程知晓率≥95%

全员

4.10.1.1

【c】

护士接受过中医药知识技能岗位培训

中医科护士

4.10.2.1

【c】

相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范（有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实）

中医科全员

4.10.2.3

【c】

相关人员知晓本岗位的履职要求（中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色）

中医科全员

4.10.3.1

【c】

相关人员知晓本岗位的履职要求（设置规范的中药房与中药煎药室）

中药房与中药煎药室

4.10.4.1

【c】

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求（质量管理小组负责科室质量管理工作）

中医科

4.11.2.2

【c】

对相关人员有上述内容培训与考核，相关人员均熟知上述内容，并能遵循（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准）

康复科

4.11.2.3

【c】

相关人员知晓上述规范和流程并落实到位（康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程）

康复科

4.11.3.1

【c】

相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施（患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗）

康复科

4.11.4.1

【c】

相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实（定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序）

康复科

4.12.4.1

【c】

有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育（疼痛治疗风险防范与处置预案）

疼痛科

【b】

相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施，相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责

疼痛科

4.14.3.6

【c】

对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训

药师

4.14.5.2

【c】

对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平

医师、药师、护士

【b】

为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训

各临床医师

4.14.5.7

（★）【c】

医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求（医师抗菌药物处方权限制度与程序）

各临床医师、药师、职能部门

【b】

医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

各临床医师、药师

4.14.8.1

【c】

对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育

质量与安全管理小组

4.15.1.3

【c】

相关人员知晓履职要求（检验项目符合卫生行政部门准入范围）

检验科

4.15.2.1

【c】

开展安全制度与流程管理培训、相关人员知晓本岗位的履职要求

检验科

4.15.2.3

【c】

对相关人员进行培训（实验室配置充分的安全防护设施）

实验室

4.15.2.4

【a】

有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进

实验室

4.15.2.5

【c】

相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程（制订各种传染病职业暴露后应急预案）

实验室

【b】

对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并做相关记录

实验室

4.15.2.6

【c】

相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用

实验室

4.15.2.9

【c】

相关人员对制度和预案的知晓率≥95%（建立化学危险品的管理制度）

实验室

4.15.3.2

【c】

不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权

实验室

4.15.6.1

【c】

相关人员知晓本岗位的履职要求（由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作）

质量与安全管理小组

4.15.6.2

【c】

对临床相关人员进行定期培训（实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取）

相关人员

4.22.2.1

【c】

相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力的要求）

特殊检查部门

4.22.3.2

【c】

相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程）

4.22.3.3

【c】

相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能）

4.22.4.1

【c】

相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定）

【b】

对相关的制度、规程文件的配需鸟语教育

4.22.5.1

【c】

相关人员知晓本部门、本岗位履职要求（开展诊断核医学项目经省级卫生行政部门核准）

4.22.5.2

【c】

相关人员知晓本科/室/组的履职要求（有明确的事故应急预案）

【b】

对相关人员有培训与教育的记录

4.22.5.3

【c】

相关人员知晓本科/室/组的履职要求（临床核医学诊断时的防护符合要求）

【b】

对相关人员有培训与教育的记录

4.22.6.1

【c】

制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。

培训考核合格率大于等于90%

4.23.1.2

【c】

工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章（有病案工作制度和人员岗位职责）

病案室

【a】

病案管理人员均接受规范培训，并有记录

病案室

4.23.2.1

【c】

每一位医师知晓有关病历书写的要求

全院医师

4.23.2..5

【c】

相关人员知晓岗位职责（病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》）

全院医师

4.23.3.1

【c】

病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程

病案室

4.23.4.1.

【c】

有病历书写的相关培训与训练计划

各临床医生

【b】

有实施培训与训练的完整记录、考核资料

各临床医生

4.23.4.2

【c】

有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容

各临床医生

4.23.5.1

（★）【a】

临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类

各临床医生

4.23.5.3

【c】

对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义

各临床医生

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