自体输血知情同意书.docx

1、自体输血知情同意书附件 1：自体输血（或放血 ） 治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号：3自体输血采血前注意事项：（1） ）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。（2） ）妇女不是月经前或后三天。（3） ）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟， 24 小时不做剧烈运动。（4） ）其它医师签名： 年 月 日三、 患方声明1. 医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3. 针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4. 我了解该医疗措施可能是目前

2、最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5. 我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6. 紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况， 在此我也授权医师， 在遇到预料之外的紧急、 危险情况时， 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年 月 日附件 2：临床输血 2000ml 以上审批表姓名 性别 年龄科室 床号 病例号申请日期 年 月 日 预订输血日期 年 月 日临床诊断输血目的 补充红

3、细胞 补充血小板 补充凝血因子 其它输血史 有 无 既往输血不良 有反应 无妊娠史 孕 产预定血液成分和血量受血者检测结果 血型 Hb Hct申请医师签名 科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名 日期 业务主管部门审批意见：签名 日 期 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。附件 3：贮存式自体输血申请表姓名科室 一般状况Hb良好Hct性别床号一般 差 心率年龄病例号血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计手术时间年 月预计术中出血量日 拟采血量mlml第一次 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml 回输时间 月 日第二次Hbg/L采血日期月日采血量ml

4、第三次Hbg/L采血日期月日采血量ml第四次Hbg/L采血日期月日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊， 经慎重考虑我 同意 不同意 采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃） 。患者（亲属）签名 与患者关系 签字时间 年 月 日经治医生签字： 年 月 日采血人签字 ： 年 月 日备注：附件 4：输血不良反应回馈单填报人签名 年 月 日附件 5：输血不良反应记录病 区 报告人 职 务患者姓名 性 别 年 龄 住院号输血史 孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分 已输血量 剩余量发热发绀呼吸困难两肺

5、布满湿性啰音黄疸寒战腰背痛荨麻疹酱油色尿颈静脉怒张咯大量血性泡沫样痰输血反应的症状与体征 休克 皮肤充血 伤口渗血不止 其它记录者 记录时间1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单： 正确错误2. 观察血袋剩余血的物理性状 3. 取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌 4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养 输血科检测结果ABO 血型Rh 血型抗体筛查 直抗 自抗供血者（血袋剩余） 受血者（原标本）受血者（新采集）5. 其它发热反应 过敏反应 急性溶血反应诊断 其他 操作者： 日期：附件 6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/ 产妇 年

6、龄 妊娠史 第 胎 流产史： 有 无 输血史： 有 无孕/ 产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名 检 测 结 果抗-A 抗-B 抗-D 抗-C 抗-E Ac Bc Oc 自身 其它丈 夫 新生儿产/ 孕妇筛选细胞 产/孕妇 新生儿筛选细胞 自身 自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法 抗体鉴定结果产/ 孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/ 产妇 IgG 抗 -A 、抗 -B 及不规则抗体效价效价 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512IgG 抗 -A IgG 抗 -B 不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及

7、抗体释放试验试验方法 游离抗体 抗体释放Ac Bc Oc Ac Bc Oc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法 结论输血科操作者 输血科复核者 检测日期附件 7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名 性别 科室 病例号 输血史：有 /无 既往不良反应：有 /无微柱凝胶法重复交叉配血试验主侧 次侧盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者 输血科复核者 检测日期 年 月 日附件 8：血液标本接收记录时间 科室 患者姓名 病例号 诊断 血型 输血成分 输血量 送标本者 接收时间 接收标本者 备注附件 9

8、 ：血液出库登记表附件 10 ：入库本院血型献血血液采血失效血量入库人出库人出库时间编号码成分日期日期时间血液入库登记表附件 11 ：医院内部差错记录本附件 12 ：血液退回血站记录退血日期 退血成分 血型 血站编码 血量 退回原因 操作者 备注附件 13 ：仪器设备维修登记表时间仪器名称主要故障处理维修后结果维修结果备注（编号）用途原因情况仪器状态验证执行者验证者精品资料附件 14 ：仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪 器名 称主要周维护月维护半年年维护执行者备注（编号）用途维护精品资料附件 15 ：精品资料临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 临床诊断 ABO 血型 Rh

9、（ D）输血前合理评估 输血过程记录 输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请 ： 是 否患者输血前病例记录：申请输血医嘱 输血医嘱 签署输血治疗同意书填写输血申请单输血史：有 无 妊娠史：有 无 过敏史：有 无初检 ABO/Rh （ D）血型输血前检测 ：血液学：有 无 免疫学：有 无输血前评估 :患者状况：检测指标： Hb g/L Plt X10 9/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 否 经治医生上级医生输血记录 年 月 日输血开始时间 时 分输血结束时间 时 分输入血液成分 :红细胞悬液 U血浆ml血小板U冷其它沉淀

10、U输血过程的病情观察及监测病人状态良好 一般 差输血反应无 有 发热反应 过敏反应 细菌感染 血红蛋白尿 其它 有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是 否血袋按要求保存、处理： 是 否操作者检测指标输血 24 小时后Hb g/LPlt X10 9/LHCT %Alb g/L其它输注无效描述 ： 临床症状无改善、检测指标无提高、 出血、渗血无改善、临床症状：改善 未改善 有效输血 ：是 否 经治医生上级医生附件 16 ：血袋保存、销毁记录表年月日 科患病例产献血型输血结束备注经手人消毁 经手人室者号品血时间时间姓名码码附件 17 ：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进

11、行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件 18 ：贮血冰箱温定记录表时间 A 型冰箱 B 型冰箱 O 型冰箱 AB 型冰箱 低温冰箱 记录者1 6 12 182 6 12 18 22 6 12 21 2 6 12 18 22 6 12 18 228 22345678910111213141516171819202122232425262728293031附件 19 ：试剂出入库登记表日期试剂生产数量批批批检有效期接收人存放处出库人出库日名称厂家号期附件 20 ： 临床输血申请单科别 病例号 预定输血日期 年 月 日 常规 /急诊 /术中受血者姓名 性别： 男/女 年龄 民族 血型 输血史：

12、有 /无 妊娠史：有 /无； 过敏史：有 / 无临床诊断一般状况：血红蛋白 g/L HCT %血小板 109 /L ALT u/LHB SAg ：阴性 /阳性 /待检 Anti HCV ：阴性 /阳性 /待检梅毒：阴性 /阳性/待检 Anti HIV1/2 ：阴性 /阳性 /待检预定输血成分及输血量：（1 ） 红细胞悬液 u （2）血浆（普通 /新鲜） ml（3 ） 冷沉淀 ml （ 4 ）洗涤红细胞 u（5 ） 血小板（新鲜 /冰冻） u （ 6）全血 u（7 ）其它血液成份申请医师 主治医师 申请时间 月 日 时 分采血人 采血时间 送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项

13、。2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。4、本申请单需在输血前一日 10 ：30 前提交输血科（急诊除外） 。特殊病人使用血液成分需在当日8： 30 前或前一日提交申请单。备注 2000ml 以上用血医务科审批交叉配血记录单供者血型 本院 血袋血量 复检受血者 试验结果 抗体配血者 复检者AB Rh 编号 条码O （ D）AB Rh 卡式抗人球O 主侧 次侧聚凝胺 筛选主侧 次侧注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。 （如 A 型 A 2+ 、A1+ ） 反定型有弱抗体，要标出凝集强度。 （ 如 B 型 Ac 2+ Ac 1+ ）精品资料精品资料