自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书
附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书
姓名：
科室：
住院号：
3．自体输血采血前注意事项：
（1））采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2））妇女不是月经前或后三天。
（3））非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4））其它
医师签名：
年月日
三、患方声明
1.医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3.针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出
现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
附件2：
临床输血2000ml以上审批表
姓名性别年龄
科室床号病例号
申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断
输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它
输血史有□无□
既往输血不良有□
反应无□
妊娠史孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果血型HbHct
申请医师签名科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名日期
业务主管部门审批意见：
签名日期
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
姓名
科室一般状况
Hb
良好□
Hct
性别
床号
一般□差□心率
年龄
病例号
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计手术时间
年月
预计术中出血量
日拟采血量
ml
ml
第一次Hbg/L采血日期月日采血量ml回输时间月日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月
日
采血量
ml
第三次
Hb
g/L
采血日期
月
日
采血量
ml
第四次
Hb
g/L
采血日期
月
日
采血量
ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□采用贮存式自体输血治疗。
（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。
患者（亲属）签名与患者关系
签字时间年月日
经治医生签字：
年月日
采血人签字：
年月日
备注：
附件4：
输血不良反应回馈单
填报人签名年月日
附件5：
输血不良反应记录
病区报告人职务
患者姓名性别年龄住院号
输血史孕产史
临床诊断用药史
输血反应发生时间临床科室汇报时间
输注成分已输血量剩余量
发热□
发绀□
呼吸困难□
两肺布满湿性啰音□
黄疸□
寒战□
腰背痛□
荨麻疹□
酱油色尿□
颈静脉怒张□
咯大量血性泡沫样痰□
输血反应的症状与
体征休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它
记录者记录时间
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：
正确□错误□
2.．观察血袋剩余血的物理性状
3.．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌
4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
输血科
检测结果
ABO血型
Rh血型
抗体筛查直抗自抗
供血者（血袋剩余）受血者（原标本）
受血者（新采集）
5.其它
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
诊断其他
操作者：
日期：
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：
有无输血史：
有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名检测结果
抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它
丈夫新生儿产/孕妇
筛选细胞产/孕妇新生儿
筛选细胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ自身
盐水介质法凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
效价1:
21:
41:
81:
161:
321:
641:
1281:
2561:
512
IgG抗-AIgG抗-B不规则抗体
方法：
凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法游离抗体抗体释放
AcBcOcAcBcOc
凝集胺法
抗人球蛋白法微柱凝胶法结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：
有/无既往不良反应：
有/无
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧次侧
盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法
微柱凝胶法
盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微
柱凝胶法
输血前输血后
血袋残余血细菌培养结果结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8：
血液标本接收记录
时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注
附件9：
血液出库登记表
附件10：
入库
本院
血型
献血
血液
采血
失效
血量
入库人
出库人
出库
时间
编号
码
成分
日期
日期
时间
血液入库登记表
附件11：
医院内部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注
附件13：
仪器设备维修登记表
时间
仪器名称
主要
故障
处理
维修后
结果
维修
结果
备注
（编号）
用途
原因
情况
仪器状态
验证
执行者
验证者
精品资料
附件14：
仪器设备维护保养登记表维护内容
时间
仪器名称
主要
周维护
月维护
半年
年维护
执行者
备注
（编号）
用途
维护
精品资料
附件15：
精品资料
临床合理输血评价记录
科别姓名性别：
男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）
输血前合理评估输血过程记录输血后的评价
临床输血前合理性评估：
临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请：
是□否□
患者输血前病例记录：
申请输血医嘱□输血医嘱□签署《输血治疗同意书》□
填写《输血申请单》□
输血史：
有□无□妊娠史：
有□无□过敏史：
有□无□
初检ABO/Rh（D）血型输血前检测：
血液学：
有□无□免疫学：
有□无□
输血前评估:
患者状况：
检测指标：
Hbg/LPltX109/LAlbg/L
PTAPTT
输血适应症明确是□否□经治医生
上级医生
输血记录年月日输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血
浆
ml
血
小
板
U
冷
其它
沉
淀
U
输血过程的病情观察及监测病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
是□否□
操作者
检测指标
输血24小时后
Hbg/L
PltX109/L
HCT%
Albg/L
其它
输注无效描述：
临床症状无改善、检
测指标无提高、出血、渗血无改善、
临床症状：
改善□未改善□有效输血：
是□
否□
经治医生
上级医生
附件16：
血袋保存、销毁记录表
年月日科
患
病例
产
献
血型
输血结束
备注
经手人
消毁经手人
室
者
号
品
血
时间
时间
姓
名
码
码
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
注：
每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18：
贮血冰箱温定记录表
时间A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者
16121
8
2612182261
22
1261218226121822
82
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
附件19：
试剂出入库登记表
日期
试剂
生产
数量
批
批批检
有效期
接收人
存放处
出库人
出库日
名称
厂家
号
期
附件20：
临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：
男/女年龄民族血型
输血史：
有/无妊娠史：
有/无；过敏史：
有/无临床诊断
一般状况：
血红蛋白g/LHCT%
血小板×109/LALTu/L
HBSAg：
阴性/阳性/待检Anti—HCV：
阴性/阳性/待检梅毒：
阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：
阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液u
（2）血浆（普通/新鲜）ml
（3）冷沉淀ml（4）洗涤红细胞u
（5）血小板（新鲜/冰冻）u（6）全血u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：
30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：
30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单
供者血型本院血袋
血量复检受血者试验结果抗体
配血者复检者
ABRh编号条码
O（D）
ABRh卡式抗人球
O主侧次侧
聚凝胺筛选主侧次侧
注：
若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。
（如A型A2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。
（如B型Ac2+Ac1+）
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