201X透析质控检查表.docx

1、201X透析质控检查表浙江省透析质量控制中心 血液透析基本情况调查表医院全称医院等级A三甲B 三乙C二甲；D二乙；E 其他血透负责医生与联系电话血透负责护士长与联系电话透析室医师数透析室护士数透析机台数开展血透时间年 月透析次数/月 透析液钙浓度透析液钾浓度单级反渗/双级反渗二班交接消毒否反渗水和透析夜细菌培养方法反渗水和透析夜内毒素测定方法2011年总血液透析人数2011年血液透析死亡人数2011年新CRF血液透析例数2011年乙肝阴性总血透人数2011年丙肝阴性总血透人数2011年乙肝阴转阳人数2011年丙肝阴转阳人数在透血液透析CRF患者总例数在透CRF患者丙肝病人数在透CRF患者乙肝病

2、人数在透CRF患者爱滋病病人数在透CRF患者梅毒病人数CRF患者低通量透析例数CRF患者高通量透析例数CRF患者HDF例数 在透CRF患者临时管例数在透CRF患者内瘘例数在透患者患者长期管例数CRF患者普通肝素人数CRF患者低分子肝素人数CRF患者HB110g/L例数 CRF患者血压140/90mmHg例数 CRF患者PTH 150-300pg/ml例数CRF患者PTH 100-600pg/ml例数CRF患者血清白蛋白35g/L例数血透质控软件是否已安装是 否检查时医院领导或相关负责人是否在场是 否相关说明/备注：血液透析检查表评价内容检查内容与评价标准分值评价方法评分扣分说明血液透析室结构布

3、局（10分）符合以下条件者得分，不符者不得分10透析治疗区及治疗室透析治疗区及治疗室达到 医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求0.5现场查看透析单元的面积3.2M2以上0.5现场查看设立乙肝及丙肝的独立治疗区域或专用的机器，配备乙肝或丙肝的专用操作物品，乙肝或丙肝的护理人员相对固定2现场查看护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备（供氧装置，负压吸引装置，除颤器），急救药品齐全1现场查看现场查看水处理区水处理区面积及地面承重符合设备要求0.5现场查看地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件0.5现场查看水

4、处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求0.5调阅资料透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌0.5现场查看污染区清洁区与污染区严格区分0.5现场查看污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理0.5现场查看库房干湿库房分开0.5现场查看三通道设置三通道分别设置0.5现场查看工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室0.5现场查看病人更换鞋才进入透析治疗区0.5现场查看接诊区设有接诊区，病人在接诊区称量体重，体温0.5现场查看其他区域设置分别设有患者侯诊与休息室、患者卫生间、配液室/透析夜储存室0.5现场查看复用室（单

5、独评分10分）复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开2现场查看复用室保持通风以确保空气中化学制剂的浓度维持在无毒,无刺激的水平1现场体会复用室位于反渗水的终点1现场查看复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀1现场查看复用室不存放消毒的医疗材料、透析液、危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂1现场查看复用室设有紧急眼部冲洗的龙头1现场查看每个病人使用的复用透析器分开独立储存2现场查看每个病人使用的复用透析器均有明确标记1现场查看血液透析室（中心）专业技术人员要求（10分）检查相关资料10血液透析室(中心)由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临

6、床疑难问题1现场查看查阅资料血液透析室(中心)的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定1查阅资料血液透析室(中心)主管医师必须有医师资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明；1查阅资料血液透析室(中心)配备护士长(或护理组长)1查阅资料血液透析室(中心)上机护士必须有护士资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明；1现场查看查阅资料血液透析室(中心)在编医护人员必须有1/2取得血透质控中心培训合格证；2查阅资料每天当班护士比例符合1：4-62现场查看查阅资料有20台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有大专以

7、上学历，并必须有接受专业培训的证明1现场查看查阅资料血液透析室（中心）设备要求（5分）符合以下条件者得分，不符者不得分5血液透析机血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证0.5现场查看查阅资料血液透析室(中心)为每一台透析机建立档案，并有每月对透析机状况的校准、消毒和保养并有记录。1现场查看查阅资料水处理设备血液透析室（中心）有独立完整的水处理设备：包括完整的沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等0.5现场查看查阅资料水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证1现场查看查阅资料水处理设备有包括出厂信息、冲洗和消毒记

8、录在内的专门档案和维修保养记录1现场查看查阅资料水处理设备有定期系统消毒记录，至少每三个月一次1查阅资料透析器复用机（单独评分2分）有条件的血液透析室(中心)可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证2现场查看查阅资料血液透析用水及透析液（10分）符合以下条件者得分，不符者不得分10透析用水参照血透SOP标准，每月应测定一次细菌培养，每三月测定一次内毒素含量，符合要求并有完整记录（缺项不给分）2查阅资料水质微量元素检测每年至少一次，符合要求、并有登记1查阅资料至少每周天检查一次反渗硬度、氯含量，符合要求、并有登记1查阅资料透析用水化验单保留

9、存档完整1查阅资料透析液购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)1现场查看查阅资料透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并登记归档1查阅资料参照血透SOP标准，每月应测定一次细菌培养，每三月测定一次内毒素含量，符合要求并有完整记录（缺项不给分）2查阅资料每台血透机至少每年进行一次透析液的细菌培养和内毒素测定1查阅资料透析器复用（单独评分8分）符合以下条件者得分，不符者每项倒扣1分8透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器1现场查看复用的方法按照卫生部透析器复

10、用标准程序进行，使用国家食品和药品监督管理局批准的复用液，患者签署透析器/滤器复用知情同意书1现场查看透析器复用使用反渗水1现场查看透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测,并有登记.1查阅资料复用透析器上有相应的标识及相应储存室1现场查看根据透析效果决定复用次数1现场查看肝炎阳性患者不复用1现场查看查阅资料管道不复用1现场查看查阅资料血液透析室（中心）规章制度（10分）符合以下条件者得分，不符者不得分10消毒隔离措施每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医务人员手10cfu/cm2）0.5查阅资料每次上下机后必须进行机器

11、表面消毒，并有记录0.5每班间机器消毒，每天结束后机器消毒与紫外线消毒空气半小时，并有记录0.5查阅资料医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同病人进行操作，更换手套，上下机器操作时的无菌观念强1.5现场查看工作人员在处理使用后的透析器、管时加戴围单,袖套,手套0.5现场查看每次透析结束更换透析床或透析椅床单等物品0.5现场查看新入血液透析前作HBV、HCV、HIV、梅毒检查，对于HBV抗原阳性患者应检查HBV-DNA；对于HCV 抗体阳性的患者，应检查HCV-RNA1查阅资料定期HBV、HCV、HIV、梅毒检查至少每半年一次1查阅资料消毒隔离管理制度0.5查阅资料有医

12、生、护士长、护士、技术人员、工勤人员职责0.5查阅资料工作人员学习培训制度0.5查阅资料水处理间规章制度0.5查阅资料透析液配制规章制度0.5查阅资料血液透析设备保养维修清洗制度0.5查阅资料交接班制度0.5查阅资料库房管理制度0.5查阅资料血液透析病历管理（10分）抽查10份透析6月以上患者的病历，仅有住院病历不给分10每位患者均应有专用透析病历1查阅资料每份病历包含血液透析前知情同意书，签字符合规范1查阅资料首次病程记录完整1查阅资料具有季度或年度病历小结1查阅资料透析治疗记录单完整，执行者签名及时1查阅资料长期及临时用药情况记录完整2查阅资料死亡患者有详细死亡讨论和记录2血液透析病人病历

13、档案长期保存（抽查2份1年以上透析病历）1查阅资料透析医疗质量管理（10分）抽查10份透析6月以上患者的病历，及所有患者清单，并计算所需数据，符合以下条件者得分，不符者不得分（提供病历不能计算下述指标者不得分）10每月检查血常规1查阅资料每1-3个月检查血液生化1每三个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度1查阅资料每三个月检查iPTH1查阅资料每三个月检查kt/V,URR1查阅资料每年监测患者乙型、丙型肝炎转阳率，一年内乙型及丙型转阳性率各 5%1查阅资料抽查医生透析常见临床问题，能正确回答2现场提问抽查护士透析常见临床问题，能正确回答2现场提问病例信息登记（30分）检查浙江省和全国血液透析数据上

14、报情况，已安装省统一血透数据库检查数据库登记情况 30透析室配备电脑和上网条件1现场调查已经开展全国血液净化病例信息登记1现场调查治疗区和治疗单元信息登记完整2现场调查血液净化设备信息登记完整2现场调查医务人员信息登记完整2现场调查患者基本信息登记完整2现场调查患者诊断信息登记完整2现场调查患者透析信息项目登记完整2现场调查患者治疗信息项目登记完整2现场调查患者实验室检查信息登记完整2现场调查新入患者7天内完成信息登记（全国登记网站，使用浙江省血透数据库按要求及时上传）2现场调查省质控网站信息登记及时完整10现场调查优势、特色项目和学术交流（5分）抽查相关资料5开展血液灌流技术1查阅资料开展C

15、RRT技术1查阅资料每年参加国家级医学继续教育项目和学术会议2人次以上0.5查阅资料每年参加省级医学继续教育项目和学术会议2人次以上0.5查阅资料每年发表血液净化的临床论文，每篇0.5分，累计分值1分1查阅资料每年在全国学术会议上发表论文血液净化的相关临床论文，每篇0.5分，累计分值1分1查阅资料总分100分，复用部分单独计算20分被检查透析单位对质控检查建议事项：质控检查专家的评价建议事项：检查专家签名: 日期:浙江省透析质量控制中心腹膜透析基本情况调查表医院全称医院等级A三甲B 三乙C二甲；D二乙；E 其他腹透负责医生与联系电话腹透负责护士长与联系电话腹透医师数腹透随访护士数APD腹透机台

16、数2011年新置腹透管例数开展腹膜透析时间 年 月腹透液是否配送腹透液品种（厂家）腹透置管医生腹透医生 外科医生腹透液钙浓度2011年新腹膜透析人数2011年总腹膜透析人数2011年腹膜透析死亡人数腹膜炎发生率/患者月平均腹膜透析技术生存时间2011年乙肝阴性总腹透人数2011年丙肝阴性总腹透人数2011年丙肝阴转阳人数2011年乙肝阴转阳人数 在透腹膜透析患者例数在透患者乙肝病人数在透患者丙肝病人数）在透患者爱滋病病人数在透患者梅毒病人数HB110g/L例数血压140/90mmHg例数PTH 150-300pg/ml例数PTH 100-600pg/ml例数血清白蛋白35g/L例数腹透质控软件

17、是否已安装是 否检查时医院领导或相关负责人是否在场是 否 相关说明/备注：腹膜透析检查表评价内容检查内容与评价标准分值评价方法评分扣分说明腹膜透析室结构布局（15分）符合以下条件者得分，不符者不得分15腹膜透析治疗区及治疗室腹膜透析室合理布局，功能分区明确，必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医务人员办公区4现场查看操作治疗区应达到 医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求4独立的培训区及规范的培训设备和课件3现场查看设立乙肝及丙肝的独立治疗区域1现场查看设立乙肝及丙肝的独立腹膜透析机1现场查看现场查看配备乙肝及丙肝的专用操作物品，护理人员相

18、对固定1腹膜透析机等机器设备检修记录完备，定期进行材料更新，具有维护记录1腹膜透析室（中心）专业技术人员要求（15分）检查相关资料15腹膜透析室应配备负责医师或专职医师，专职护士或负责护师3现场查看查阅资料腹膜透析室由一位主治或以上职称医师专管负责，定期查房，解决临床疑难问题3查阅资料腹膜透析室负责医师（专职医师）必须有医师资格证书及执业证书，并有接受三个月以上专业培训的证明，腹膜透析室(中心)的专职医师腹膜透析岗位相对固定3腹膜透析室专职护士（负责护师）必须有护士资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明3腹膜透析室门诊随访患者在20-30例以上要求配备1名腹膜专职医师和专职护士2查

19、阅资料腹膜透析随访和病历管理（15分）抽查10份透析6月以上患者的病历，仅有住院病历不给分15完善的随访制度2查阅资料每位患者均应有专用随访透析病历2首次病程记录完整2查阅资料具有季度或年度病历小结2查阅资料每次随访具有完整的记录2查阅资料具有完整的每1-3个月的随访记录的患者，占总患者的80%以上2查阅资料死亡患者有详细死亡讨论和记录2腹膜透析病人病历档案长期保存（抽查2份1年以上透析病历）1查阅资料透析医疗质量管理（20分）抽查10份透析6月以上患者的病历，及所有患者清单，并计算所需数据，符合以下条件者得分，不符者不得分（提供病历不能计算下述指标者不得分）20每1-3个月检查血常规和血液生

20、化2查阅资料每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度2查阅资料每3-6个月检查iPTH2查阅资料每6个月检查kt/V,URR2查阅资料每6个月评估营养状态2查阅资料每6个月进行PET评估2查阅资料每12个月检查乙肝、丙肝病毒标志物2抽查医生透析常见临床问题，能正确回答3现场提问抽查护士透析常见临床问题，能正确回答3现场提问病例信息登记（30分）检查浙江省和全国腹膜透析数据上报情况，已安装省统一腹透数据库检查数据库登记情况 30病房或门诊配备电脑和上网条件1现场调查已经开展全国腹膜透析病例信息登记2现场调查透析设备信息登记完整2现场调查医务人员信息登记完整2现场调查患者基本信息登记完整3现场调查患

21、者诊断信息登记完整3现场调查患者透析信息项目登记完整3现场调查患者治疗信息项目登记完整3现场调查患者实验室检查信息登记完整3现场调查新入患者7天内完成信息登记3现场调查省质控网站信息登记及时完整5现场调查优势、特色项目和学术交流（5分）调查相关资料5开展APD技术1查阅资料每年参加国家级医学继续教育项目和学术会议2人次以上1查阅资料每年参加省级医学继续教育项目和学术会议2人次以上1查阅资料每年发表腹膜透析的临床论文，每篇0.5分，累计分值1分1查阅资料每年在全国学术会议上发表腹膜透析相关论文，每篇0.5分，累计分值1分1查阅资料总分100分被检查透析单位对质控检查建议事项：质控检查专家的评价建议事项：检查专家签名: 日期: