201X透析质控检查表.docx
《201X透析质控检查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《201X透析质控检查表.docx（30页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
201X透析质控检查表
浙江省透析质量控制中心
血液透析基本情况调查表
医院全称
医院等级
A三甲B三乙C二甲；D二乙；E其他
血透负责医生与联系电话
血透负责护士长与联系电话
透析室医师数
透析室护士数
透析机台数
开展血透时间
年月
透析次数/月
透析液钙浓度
透析液钾浓度
单级反渗/双级反渗
二班交接消毒否
反渗水和透析夜细菌培养方法
反渗水和透析夜内毒素测定方法
2011年总血液透析人数
2011年血液透析死亡人数
2011年新CRF血液透析例数
2011年乙肝阴性总血透人数
2011年丙肝阴性总血透人数
2011年乙肝阴转阳人数
2011年丙肝阴转阳人数
在透血液透析CRF患者总例数
在透CRF患者丙肝病人数
在透CRF患者乙肝病人数
在透CRF患者爱滋病病人数
在透CRF患者梅毒病人数
CRF患者低通量透析例数
CRF患者高通量透析例数
CRF患者HDF例数
在透CRF患者临时管例数
在透CRF患者内瘘例数
在透患者患者长期管例数
CRF患者普通肝素人数
CRF患者低分子肝素人数
CRF患者HB≧110g/L例数
CRF患者血压<140/90mmHg例数
CRF患者PTH150-300pg/ml例数
CRF患者PTH100-600pg/ml例数
CRF患者血清白蛋白≧35g/L例数
血透质控软件是否已安装
是否
检查时医院领导或相关负责人是否在场
是否
相关说明/备注：
血液透析检查表
评价内容
检查内容与评价标准
分值
评价方法
评分
扣分说明
血液透析室结构布局
（10分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
10
透析治疗区及治疗室
透析治疗区及治疗室达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境的要求
0.5
现场查看
透析单元的面积3.2M2以上
0.5
现场查看
设立乙肝及丙肝的独立治疗区域或专用的机器，配备乙肝或丙肝的专用操作物品，乙肝或丙肝的护理人员相对固定
2
现场查看
护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备（供氧装置，负压吸引装置，除颤器），急救药品齐全
1
现场查看
现场查看
水处理区
水处理区面积及地面承重符合设备要求
0.5
现场查看
地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件
0.5
现场查看
水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求
0.5
调阅资料
透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌
0.5
现场查看
污染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
现场查看
库房
干湿库房分开
0.5
现场查看
三通道设置
三通道分别设置
0.5
现场查看
工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室
0.5
现场查看
病人更换鞋才进入透析治疗区
0.5
现场查看
接诊区
设有接诊区，病人在接诊区称量体重，体温
0.5
现场查看
其他区域设置
分别设有患者侯诊与休息室、患者卫生间、配液室/透析夜储存室
0.5
现场查看
复用室
（单独评分
10分）
复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开
2
现场查看
复用室保持通风以确保空气中化学制剂的浓度维持在无毒,无刺激的水平
1
现场体会
复用室位于反渗水的终点
1
现场查看
复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀
1
现场查看
复用室不存放消毒的医疗材料、透析液、危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂
1
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
1
现场查看
每个病人使用的复用透析器分开独立储存
2
现场查看
每个病人使用的复用透析器均有明确标记
1
现场查看
血液透析室（中心）专业技术人员要求
（10分）
检查相关资料
10
血液透析室（中心）由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题
1
现场查看
查阅资料
血液透析室（中心）的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定
1
查阅资料
血液透析室（中心）主管医师必须有医师资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明；
1
查阅资料
血液透析室（中心）配备护士长（或护理组长）
1
查阅资料
血液透析室（中心）上机护士必须有护士资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明；
1
现场查看
查阅资料
血液透析室（中心）在编医护人员必须有1/2取得血透质控中心培训合格证；
2
查阅资料
每天当班护士比例符合1：
4-6
2
现场查看
查阅资料
有20台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有大专以上学历，并必须有接受专业培训的证明
1
现场查看
查阅资料
血液透析室（中心）设备要求
（5分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
5
血液透析机
血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证
0.5
现场查看
查阅资料
血液透析室（中心）为每一台透析机建立档案，并有每月对透析机状况的校准、消毒和保养并有记录。
1
现场查看
查阅资料
水处理设备
血液透析室（中心）有独立完整的水处理设备：
包括完整的沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等
0.5
现场查看
查阅资料
水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证
1
现场查看
查阅资料
水处理设备有包括出厂信息、冲洗和消毒记录在内的专门档案和维修保养记录
1
现场查看
查阅资料
水处理设备有定期系统消毒记录，至少每三个月一次
1
查阅资料
透析器复用机（单独评分2分）
有条件的血液透析室（中心）可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证
2
现场查看
查阅资料
血液透析用水及透析液
（10分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
10
透析用水
参照血透SOP标准，每月应测定一次细菌培养，每三月测定一次内毒素含量，符合要求并有完整记录（缺项不给分）
2
查阅资料
水质微量元素检测每年至少一次，符合要求、并有登记
1
查阅资料
至少每周天检查一次反渗硬度、氯含量，符合要求、并有登记
1
查阅资料
透析用水化验单保留存档完整
1
查阅资料
透析液
购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制（有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用）
1
现场查看
查阅资料
透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并登记归档
1
查阅资料
参照血透SOP标准，每月应测定一次细菌培养，每三月测定一次内毒素含量，符合要求并有完整记录（缺项不给分）
2
查阅资料
每台血透机至少每年进行一次透析液的细菌培养和内毒素测定
1
查阅资料
透析器复用
（单独评分8分）
符合以下条件者得分，不符者每项倒扣1分
8
透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器
1
现场查看
复用的方法按照卫生部透析器复用标准程序进行，使用国家食品和药品监督管理局批准的复用液，患者签署透析器/滤器复用知情同意书
1
现场查看
透析器复用使用反渗水
1
现场查看
透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测,并有登记.
1
查阅资料
复用透析器上有相应的标识及相应储存室
1
现场查看
根据透析效果决定复用次数
1
现场查看
肝炎阳性患者不复用
1
现场查看
查阅资料
管道不复用
1
现场查看
查阅资料
血液透析室（中心）规章制度
（10分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
10
消毒隔离措施
每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面<10cfu/cm2，空气<500cfu/m3，医务人员手<10cfu/cm2）
0.5
查阅资料
每次上下机后必须进行机器表面消毒，并有记录
0.5
每班间机器消毒，每天结束后机器消毒与紫外线消毒空气半小时，并有记录
0.5
查阅资料
医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同病人进行操作，更换手套，上下机器操作时的无菌观念强
1.5
现场查看
工作人员在处理使用后的透析器、管时加戴围单,袖套,手套
0.5
现场查看
每次透析结束更换透析床或透析椅床单等物品
0.5
现场查看
新入血液透析前作HBV、HCV、HIV、梅毒检查，对于HBV抗原阳性患者应检查HBV-DNA；对于HCV抗体阳性的患者，应检查HCV-RNA
1
查阅资料
定期HBV、HCV、HIV、梅毒检查至少每半年一次
1
查阅资料
消毒隔离管理制度
0.5
查阅资料
有医生、护士长、护士、技术人员、工勤人员职责
0.5
查阅资料
工作人员学习培训制度
0.5
查阅资料
水处理间规章制度
0.5
查阅资料
透析液配制规章制度
0.5
查阅资料
血液透析设备保养维修清洗制度
0.5
查阅资料
交接班制度
0.5
查阅资料
库房管理制度
0.5
查阅资料
血液透析
病历管理
（10分）
抽查10份透析6月以上患者的病历，仅有住院病历不给分
10
每位患者均应有专用透析病历
1
查阅资料
每份病历包含血液透析前知情同意书，签字符合规范
1
查阅资料
首次病程记录完整
1
查阅资料
具有季度或年度病历小结
1
查阅资料
透析治疗记录单完整，执行者签名及时
1
查阅资料
长期及临时用药情况记录完整
2
查阅资料
死亡患者有详细死亡讨论和记录
2
血液透析病人病历档案长期保存（抽查2份1年以上透析病历）
1
查阅资料
透析医疗质量管理
（10分）
抽查10份透析6月以上患者的病历，及所有患者清单，并计算所需数据，符合以下条件者得分，不符者不得分（提供病历不能计算下述指标者不得分）
10
每月检查血常规
1
查阅资料
每1-3个月检查血液生化
1
每三个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度
1
查阅资料
每三个月检查iPTH
1
查阅资料
每三个月检查kt/V,URR
1
查阅资料
每年监测患者乙型、丙型肝炎转阳率，一年内乙型及丙型转阳性率各<5%
1
查阅资料
抽查医生透析常见临床问题，能正确回答
2
现场提问
抽查护士透析常见临床问题，能正确回答
2
现场提问
病例信息登记（30分）
检查浙江省和全国血液透析数据上报情况，已安装省统一血透数据库检查数据库登记情况
30
透析室配备电脑和上网条件
1
现场调查
已经开展全国血液净化病例信息登记
1
现场调查
治疗区和治疗单元信息登记完整
2
现场调查
血液净化设备信息登记完整
2
现场调查
医务人员信息登记完整
2
现场调查
患者基本信息登记完整
2
现场调查
患者诊断信息登记完整
2
现场调查
患者透析信息项目登记完整
2
现场调查
患者治疗信息项目登记完整
2
现场调查
患者实验室检查信息登记完整
2
现场调查
新入患者7天内完成信息登记（全国登记网站，使用浙江省血透数据库按要求及时上传）
2
现场调查
省质控网站信息登记及时完整
10
现场调查
优势、特色项目和学术交流（5分）
抽查相关资料
5
开展血液灌流技术
1
查阅资料
开展CRRT技术
1
查阅资料
每年参加国家级医学继续教育项目和学术会议2人次以上
0.5
查阅资料
每年参加省级医学继续教育项目和学术会议2人次以上
0.5
查阅资料
每年发表血液净化的临床论文，每篇0.5分，累计分值≦1分
1
查阅资料
每年在全国学术会议上发表论文血液净化的相关临床论文，每篇0.5分，累计分值≦1分
1
查阅资料
总分100分，复用部分单独计算20分
被检查透析单位对质控检查建议事项：
质控检查专家的评价建议事项：
检查专家签名:
日期:
浙江省透析质量控制中心
腹膜透析基本情况调查表
医院全称
医院等级
A三甲B三乙C二甲；D二乙；E其他
腹透负责医生与联系电话
腹透负责护士长与联系电话
腹透医师数
腹透随访护士数
APD腹透机台数
2011年新置腹透管例数
开展腹膜透析时间
年月
腹透液是否配送
腹透液品种（厂家）
腹透置管医生
腹透医生外科医生
腹透液钙浓度
2011年新腹膜透析人数
2011年总腹膜透析人数
2011年腹膜透析死亡人数
腹膜炎发生率
/患者月
平均腹膜透析技术生存时间
2011年乙肝阴性总腹透人数
2011年丙肝阴性总腹透人数
2011年丙肝阴转阳人数
2011年乙肝阴转阳人数
在透腹膜透析患者例数
在透患者乙肝病人数
在透患者丙肝病人数）
在透患者爱滋病病人数
在透患者梅毒病人数
HB≧110g/L例数
血压<140/90mmHg例数
PTH150-300pg/ml例数
PTH100-600pg/ml例数
血清白蛋白≧35g/L例数
腹透质控软件是否已安装
是否
检查时医院领导或相关负责人是否在场
是否
相关说明/备注：
腹膜透析检查表
评价内容
检查内容与评价标准
分值
评价方法
评分
扣分说明
腹膜透析室结构布局
（15分）
符合以下条件者得分，不符者不得分
15
腹膜透析治疗区及治疗室
腹膜透析室合理布局，功能分区明确，必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医务人员办公区
4
现场查看
操作治疗区应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境的要求
4
独立的培训区及规范的培训设备和课件
3
现场查看
设立乙肝及丙肝的独立治疗区域
1
现场查看
设立乙肝及丙肝的独立腹膜透析机
1
现场查看
现场查看
配备乙肝及丙肝的专用操作物品，护理人员相对固定
1
腹膜透析机等机器设备检修记录完备，定期进行材料更新，具有维护记录
1
腹膜透析室（中心）专业技术人员要求
（15分）
检查相关资料
15
腹膜透析室应配备负责医师或专职医师，专职护士或负责护师
3
现场查看
查阅资料
腹膜透析室由一位主治或以上职称医师专管负责，定期查房，解决临床疑难问题
3
查阅资料
腹膜透析室负责医师（专职医师）必须有医师资格证书及执业证书，并有接受三个月以上专业培训的证明，腹膜透析室（中心）的专职医师腹膜透析岗位相对固定
3
腹膜透析室专职护士（负责护师）必须有护士资格证书及执业证书，并有接受三月以上专业培训的证明
3
腹膜透析室门诊随访患者在20-30例以上要求配备1名腹膜专职医师和专职护士
2
查阅资料
腹膜透析
随访和病历管理
（15分）
抽查10份透析6月以上患者的病历，仅有住院病历不给分
15
完善的随访制度
2
查阅资料
每位患者均应有专用随访透析病历
2
首次病程记录完整
2
查阅资料
具有季度或年度病历小结
2
查阅资料
每次随访具有完整的记录
2
查阅资料
具有完整的每1-3个月的随访记录的患者，占总患者的80%以上
2
查阅资料
死亡患者有详细死亡讨论和记录
2
腹膜透析病人病历档案长期保存（抽查2份1年以上透析病历）
1
查阅资料
透析医疗质量管理
（20分）
抽查10份透析6月以上患者的病历，及所有患者清单，并计算所需数据，符合以下条件者得分，不符者不得分（提供病历不能计算下述指标者不得分）
20
每1-3个月检查血常规和血液生化
2
查阅资料
每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度
2
查阅资料
每3-6个月检查iPTH
2
查阅资料
每6个月检查kt/V,URR
2
查阅资料
每6个月评估营养状态
2
查阅资料
每6个月进行PET评估
2
查阅资料
每12个月检查乙肝、丙肝病毒标志物
2
抽查医生透析常见临床问题，能正确回答
3
现场提问
抽查护士透析常见临床问题，能正确回答
3
现场提问
病例信息登记（30分）
检查浙江省和全国腹膜透析数据上报情况，已安装省统一腹透数据库检查数据库登记情况
30
病房或门诊配备电脑和上网条件
1
现场调查
已经开展全国腹膜透析病例信息登记
2
现场调查
透析设备信息登记完整
2
现场调查
医务人员信息登记完整
2
现场调查
患者基本信息登记完整
3
现场调查
患者诊断信息登记完整
3
现场调查
患者透析信息项目登记完整
3
现场调查
患者治疗信息项目登记完整
3
现场调查
患者实验室检查信息登记完整
3
现场调查
新入患者7天内完成信息登记
3
现场调查
省质控网站信息登记及时完整
5
现场调查
优势、特色项目和学术交流（5分）
调查相关资料
5
开展APD技术
1
查阅资料
每年参加国家级医学继续教育项目和学术会议2人次以上
1
查阅资料
每年参加省级医学继续教育项目和学术会议2人次以上
1
查阅资料
每年发表腹膜透析的临床论文，每篇0.5分，累计分值≦1分
1
查阅资料
每年在全国学术会议上发表腹膜透析相关论文，每篇0.5分，累计分值≦1分
1
查阅资料
总分100分
被检查透析单位对质控检查建议事项：
质控检查专家的评价建议事项：
检查专家签名:
日期:
升级会员 