合格证考试校验变更审批表doc1.docx

1、合格证考试校验变更审批表doc1附件一 编号 计划生育技术服务人员合格证申请审批表 姓名： 执业机构（单位）名称： 申请执业类别： 申请日期： 年 月 日山东省计划生育委员会制填 表 说 明1、本表供拟从事计划生育技术服务的各类人员填写；2、填表时一律用钢笔或毛笔；3、填写内容要真实，字迹要工整；4、申请的执业类别须选填咨询指导、药具发放、计划生育手术、临床检验、药剂、超声诊断、心电图、放射等；5、拟从事的计划生育技术服务项目中要详细列出手术术种；6、基本情况中的学历和学位应填写医学专业或相关专业的最高学历；7、学习简历应从小学开始填写；8、填写表内的时间，须用公历阿拉伯数字；9、理论考试、技

2、能考核成绩应选填合格、不合格，不填写具体分数；10、如果填写内容较多，可加附页。基 本 情 况姓名性别 民族出生年月籍贯学历学位参加工作时间执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址联系电话现有专业技术职务任职资格及审批机关现任专业技术职务及任职时间现从事的计划生育技术服务项目拟从事的计划生育技术服务项目参加培训、进修或接受继续教育情况何时、何地受何种奖励或处分学 习 简 历起止年月毕业学校、专业肆毕 业结学历学位证明人工 作 经 历起止年月工作单位专业技术职务从事何种计划生育技术服务工作证明人个人专业技术工作述评 本人签字 年 月 日执业机构（单位）意见 负责人： 单位盖章 年 月 日县

3、级计生部门初审意见 单位盖章 年 月 日考试成绩（分类注明）理论考试 技能考核 设区的市级计生部门审核意见及认定执业类别：执业项目：经办人： 负责人： 单位盖章 年 月 日附件二 编号 计划生育技术服务人员合格证校验申请审批表 姓名： 执业机构（单位）名称： 准予执业类别： 原发证日期： 申请日期： 年 月 日山东省计划生育委员会制合格证有效期内个人年度考核情况考核时间考核情况 优秀称职基本称职不称职备注第一年第二年第三年个人工作评述本人签字 年 月 日执业机构（单位）意见 负责人： 单位盖章 年 月 日县级计生部门意见 单位盖章 年 月 日设区的市级计生部门审核意见及认定1、核准执业项目 2、暂缓校验原因：经办人： 负责人： 单位盖章 年 月 日附件三 编号 计划生育技术服务人员合格证变更申请审批表 姓名： 执业机构（单位）名称： 申请变更事项： 申请日期： 年 月 日 山东省计划生育委员会制 申请变更事项及理由执业机构（单位）意见 负责人： 单位盖章 年 月 日县级计生行政部门初审意见 单位盖章 年 月 日设区的市级计生行政部门审核意见经办人： 负责人： 单位盖章 年 月 日