合格证考试校验变更审批表doc1.docx

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合格证考试校验变更审批表doc1

附件一编号

计划生育技术服务人员合格证申请审批表

姓名：

执业机构（单位）名称：

申请执业类别：

申请日期：

年月日

山东省计划生育委员会制

填表说明

1、本表供拟从事计划生育技术服务的各类人员填写；

2、填表时一律用钢笔或毛笔；

3、填写内容要真实，字迹要工整；

4、申请的执业类别须选填咨询指导、药具发放、计划生育手术、临床检验、药剂、超声诊断、心电图、放射等；

5、拟从事的计划生育技术服务项目中要详细列出手术术种；

6、基本情况中的学历和学位应填写医学专业或相关专业的最高学历；

7、学习简历应从小学开始填写；

8、填写表内的时间，须用公历阿拉伯数字；

9、理论考试、技能考核成绩应选填合格、不合格，不填写具体分数；

10、如果填写内容较多，可加附页。

基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

籍贯

学历

学位

参加工作时间

执业机构（单位）名称

登记号（机构代码）

通讯地址

联系电话

现有专业技术职务任职资格及审批机关

现任专业技术职务及任职时间

现从事的计划生育技术服务项目

拟从事的计划生育技术服务项目

参加培训、进修或接受继续教育情况

何时、何地

受何种奖励或处分

学习简历

起止

年月

毕业学校、专业

肆

毕业

结

学历

学位

证明人

工作经历

起止

年月

工作单位

专业技

术职务

从事何种计划生

育技术服务工作

证明人

个人专业技术工作述评

本人签字年月日

执业机构（单位）意见

负责人：

单位盖章

年月日

县级计生部门初审

意见

单位盖章

年月日

考试

成绩

（分类注明）

理论

考试

技能

考核

设区的市级计生部门

审核

意见及

认定

执业类别：

执业项目：

经办人：

负责人：

单位盖章

年月日

附件二编号

计划生育技术服务人员合格证校验申请审批表

姓名：

执业机构（单位）名称：

准予执业类别：

原发证日期：

申请日期：

年月日

山东省计划生育委员会制

合格证有效期内个人年度考核情况

考核时间

考核情况

优秀

称职

基本称职

不称职

备注

第一年

第二年

第三年

个人工作评述

本人签字年月日

执业机构（单位）意见

负责人：

单位盖章

年月日

县级

计生

部门

意见

单位盖章

年月日

设区的市级

计生

部门

审核

意见

及

认定

1、核准执业项目

2、暂缓校验原因：

经办人：

负责人：

单位盖章

年月日

附件三编号

计划生育技术服务人员合格证变更申请审批表

姓名：

执业机构（单位）名称：

申请变更事项：

申请日期：

年月日

山东省计划生育委员会制

申请变更事项及理由

执业

机构

（单位）

意见

负责人：

单位盖章

年月日

县级计生行政部门

初审

意见

单位盖章

年月日

设区的市级

计生

行政

部门

审核

意见

经办人：

负责人：

单位盖章

年月日