输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究.docx

1、输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究学校代码：10184分 类 号：R692.4医学 硕士学位 论文输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究 Comparative study of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy for renal calculi徐 华外科学（泌尿外科）延 边 大 学分类号：R692.4 密级：无U D C： 617 学号：2011010685延边大学硕士学位论文输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究研究生姓名 徐华培 养 单 位 延 边 大 学指导教师姓名、职称 高建邦 教授学 科 专 业

2、 外科学（泌尿外科）研 究 方 向 肾结石治疗论文提交日期 2014年4月18日本论文已达到医学硕士学位论文要求答辩委员会主席 （印）答辩委员会委员 （印）答辩委员会委员 （印）延 边 大 学2014年4月18日学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文系本人在导师指导下独立完成的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标记和致谢的部分外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含本人为获得任何教育机构的学位或学历而使用过的材料。与我一同工作的同事对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本人如违反上述声明，愿意承担由此引发的一切责任和后果。研究生签名： 日期：

3、 年 月 日学位论文使用授权声明本人在导师指导下所完成的学位论文，学校有权保存其电子和纸制文档，可以借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容，可以向有关部门或机构送交并授权其保存、借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容。对于保密论文，按保密的有关规定和程序处理。本学位论文属于：1. 保密 ，在 年解密后适用于本声明；2.不保密 。研究生签名： 导师签名： 日期： 年 月 日摘 要目的：比较输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的疗效和安全性。方法：2012年3月2013年12月手术治疗的89例肾结石患者，其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗（URL组），52例采用经皮肾镜超声联

4、合气压弹道碎石术治疗（PCNL组），比较两组的手术并发症和结石取净率。结果：URL组手术时间35175min，平均58min；术后血红蛋白损失量为06g/L,平均2g/L；术后4例出现轻度贫血、3例出现发热，并发症发生率为18.9%（7/37）；手术成功率94.6%（35/37）；结石取净率为85.7%（30/35）。PCNL组手术时间3086min,平均46min；术后血红蛋白损失量为436g/L,平均14g/L；术后21例出现轻度贫血、3例出现中度贫血进行输血治疗，其中1例行超选择性肾动脉栓塞术，术后4例出现发热，并发症发生率为53.8%（28/52）；手术成功率94.2%（49/52）；

5、结石取净率为91.8%（45/49）。结论：PCNL治疗肾结石具有损伤小、并发症少、疗效确切等优点，但PCNL对肾实质有一定损伤，可能导致大出血，需输血治疗，甚至行超选择性肾动脉栓塞术。URL治疗肾结石则损伤更小、并发症更少，接近无创，而且疗效确切，特别在治疗肾结石合并脊柱侧弯等复杂性肾结石时具有独特的优势。关键词：输尿管软镜；经皮肾镜；肾结石AbstractObjective:To compare the efficacy and safety of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy for renal calcul

6、i.Methods:From March 2012 to December 2013，89 patients with renal calcul underwent operation，37 patients were performed modular flexible ureteroscopy combined with holmiun laser lithotripsy (URL group)，52 patients were performed percutaneous nephrolithotripsy ultrasound combined with pneumatic litho

7、tripsy (PCNL group) .The postoperative mortality and calculi-free rate between both groups were compared.Results:The operation time of URL group was 35175min，and average time was 58 minutes.The amount of hemoglobin decrease was 06g/L，and average amount was 2g/L.4 patients suffered from mild anemia a

8、fter the operation，and 3 patients suffered from fever. The complication rate was 18.9%（7/37）.Success rate of operation was 94.6%（35/37）.The calculi-free rate was 85.7%（30/35）.The operation time of PCNL group was 3086min，and average time was 46 minutes.The amount of hemoglobin decrease was 436g/L，and

9、 average amount was 14g/L.21 patients suffered from mild anemia after the operation，and 3 patients underwent blood transfusion because of moderate anemia，one of them underwent superselective renal artery embolization.4 patients suffered from fever after the operation. The complication rate was 53.8%

10、（28/52）.Success rate of operation was 94.2%（49/52）.The calculi-free rate was 91.8%（45/49）.Conclusion:The method of PCNL for renal calculi has the advantages of small damage，few complication and exact efficacy.But PCNL damaged renal parenchyma，would lead to hemorrhage，needed blood transfusion，even ne

11、eded superselective renal artery embolization.The method of URL for renal calculi has the advantages of smaller damage，less complication，close to noninvasive and exact efficacy.URL has unique advantages for complex renal calculi such as renal calculi complicated with scoliosis.Key Word: flexible ure

12、teroscopy；percutaneous nephrolithotomy；renal calculi英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称PCNLPercutaneous nephrostolithotomy经皮肾镜碎石术URLFlexible ureteroscopic lithotripsy输尿管软镜碎石术ESWLExtracorporeal shock wacw lithotripay体外冲击波碎石术KUBPlain film of kidney,urerer and bladder尿路平片IVUIntravenous urography静脉尿路造影CTUComputer tomogr

13、aphy urographyCT尿路成像GFRGlomerular filtration rate肾小球滤过率目 录摘要()Abstract()英文缩略词表 ()1 绪论(1)2 资料与方法(3)2.1 临床资料(3)2.2 仪器设备(3)2.3 手术方法(4)2.4 资料采集(4)2.5 比较指标(4)2.6 统计学方法(4)3 结果(4)4 讨论(5)5 结论(7)参考文献(7)致谢(7)综述(7)参考文献(7)附录(9) 影像资料(10) 发表论文(18)第一章 绪 论肾结石是泌尿外科的常见病之一。据统计1，肾结石的发病率为5%15%，复发率高达50%。早期肾结石可引起尿路梗阻和感染，后

14、期将引起肾功能损害，危及患者生命。目前，国内微创手术治疗肾结石的主要方法是经皮肾镜碎石术(PCNL)。PCNL是在超声或X线引导下，经皮肾穿刺联合肾镜超声及气压弹道碎石的一种治疗肾结石的手术方法，具有手术时间短、结石取净率高等优点，但需要建立“经皮通道”（分别经皮肤、肌肉、肾实质进入肾盂），易出现大出血、感染、尿外渗等并发症。近年来，随着腔镜、光学等技术的发展，输尿管软镜碎石术(URL)逐渐应用于临床肾结石的治疗。URL是利用“自然通道”（分别经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂），联合钬激光治疗肾结石，具有接近“无创”、安全、有效、可重复治疗等优点，特别在治疗脊柱侧弯合并肾结石、孤立肾合并肾结石、马

15、蹄肾合并肾结石、肥胖合并肾结石、儿童肾结石、妊娠期肾结石等复杂性肾结石时具有独特的优势。在本文中，我们于2012年3月2013年12月对89例需手术治疗的肾结石患者分别采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术和经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术进行治疗，比较两组的手术并发症、手术成功率和结石取净率，对比研究PCNL和URL治疗肾结石的疗效和安全性。第二章 资料与方法2.1 临床资料2.1.1 一般资料本组患者89例，男性54例，女性35例。年龄为2079岁，平均49岁。其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗（URL组），52例采用经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗（PCNL组）。URL组患者男性2

16、2例，女性15例，年龄2379岁，结石直径1836mm；PCNL组患者男性32例，女性20例，年龄2073岁，结石直径1947mm。两组资料比较，患者性别、年龄、结石直径无差异性（详见表1）。表1 两组患者术前临床资料比较组别 性别 男 女年龄（岁）结石直径（mm）URL 组 22 1550.713.7254PCNL组 32 2047.411.2264t(2)值2=0.039t=1.263t=-1.267P 值p=0.843p=0.210p=0.2082.1.2 入选标准、经B超、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或CT尿路成像(CTU)确诊为肾结石，包括单发肾结石、多发肾结石、鹿角形

17、肾结石、巨大肾结石，结石直径15mm。、心、肺、脑、肾等重要脏器功能基本正常，能耐受麻醉和手术。2.1.3 排除标准、伴有严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受麻醉和手术。、伴有全身出血性疾病，凝血功能异常。、未控制的尿路感染、高血压、糖尿病、贫血、发热患者。、伴有肾脏肿瘤或者潜在有肾脏肿瘤患者。2.1.4 术前准备术前行B超、KUB、IVU或CTU以明确诊断。常规进行血常规、尿常规、生化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证，并行中段尿细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。若术前检查IVU或CTU提示输尿管狭窄，则留置输尿管支架管12周；若术前化验尿常规提示尿路感染，则行抗感染治疗。2.2

18、仪器设备2.2.1 URL组、Poly组合式输尿管软镜：多腔道内窥镜导管的外径8Fr、工作通道直径1.2mm、导光通道直径0.6mm、工作长度700mm。、爱科凯能ACU-H2(D-H)型钬激光治疗机：最大功率80W、最大脉冲能量3.5J、工作频率540Hz、激光波长2.1m、激光脉宽800s、瞄准光为绿光、带200m光纤。、Wolf输尿管硬镜：直径8/9.8 Fr、工作长度430mm。、输尿管导引鞘：直径14Fr、工作长度450mm /350mm。、其它辅助器材设备：Storz闭路监视摄像系统及冷光源、输尿管软镜专用三节臂固定架、液压灌注泵、60ml注射器、Y型连接管、斑马导丝、3L等渗冲洗

19、液袋、脑外科手术贴膜、6F Bard输尿管支架管、16F双腔Foley导尿管。2.2.2 PCNL组、Wolf经皮肾镜：肾镜外径20.8Fr、工作通道直径3.3mm、工作通道直径1.2mm、外鞘外径24Fr、工作长度224mm。、第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统：由主机、Vario手控器及探针、Pn3手控器及探针、结石收集器及连接线、空气压缩机、脚踏开关、台车组成。、气压弹道碎石系统：由主机、冲击针、手柄、脚踏开关、供气系统组成。、Stortz膀胱镜：直径18 Fr、工作长度302mm。、其它辅助器材设备：Bard球囊扩张导管、Bard压力泵、液压灌注泵、筋膜扩张器、斑马导丝、3L等渗

20、冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6F Bard输尿管支架管、6F输尿管导管、16F双腔Foley导尿管、22F肾盂造瘘管。2.3 手术方法2.3.1 URL组患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，经尿道将输尿管硬镜置入膀胱，观察输尿管开口有无异常，若术前已留置输尿管支架管，则拔除输尿管支架管后在患侧输尿管置入斑马导丝，沿导丝缓慢置入输尿管硬镜进行镜检，了解输尿管有无狭窄、迂曲。若输尿管无异常则留置导丝，退出输尿管硬镜。将输尿管软镜专用三节臂固定架安装在腔镜设备架上，分别将目镜、光学适配器固定于目镜夹头内、光源夹头内，将摄像光缆、光源光缆分别与目镜、光学适配器相连接。在器械护士配合下组装组

21、合式输尿管软镜（术者连接好输尿管软镜的视频光纤通道后，器械护士接过通道末端，与术者确保整条光纤通道笔直后，将视频光纤缓慢插入通道内。随后分别将视频光纤、导光针与三节臂固定架上的目镜、光学适配器相连接）。沿导丝将输尿管导引鞘（若患者是男性则使用450mm导引鞘、若是女性则使用350mm导引鞘）缓慢推送至输尿管上段或肾盂，取出内芯。沿导丝经导引鞘置入输尿管软镜到达肾盂，拔出导丝，寻找结石。若为肾盏结石，则先找到肾上盏，旋转镜体及缓慢弯曲软镜逐个肾盏寻找。找到结石后，置入200m钬激光光纤，采用高频低能（即能量11.5J、频率1025Hz）将结石击碎，经输尿管导引鞘冲出碎石。用输尿管软镜检查肾内无结

22、石残留后，插入导丝至肾盂，直视下缓慢退出输尿管软镜和导引鞘。沿导丝放入6F输尿管支架管，留置16F导尿管。2.3.2 PCNL组患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，经尿道置入膀胱镜，观察输尿管开口有无异常，在膀胱镜下于患侧输尿管插入6F输尿管导管至肾盂，缓慢退出膀胱镜，输尿管导管末端连接生理盐水袋，以备术中制造“人工肾积水”。留置16F导尿管并与输尿管导管妥善固定好。改俯卧位，腹部垫高，在B超引导下，于11肋间或12肋下、肩胛下线至腋后线之间选择穿刺点，经穿刺架用18G穿刺针向目标肾盏进行穿刺，同时通过留置的输尿管导管注入生理盐水制造“人工肾积水”。当穿刺针有落空感时拔出针芯，见

23、有尿液引出证明穿刺成功。通过穿刺针引入导丝进入肾集合系统，退出穿刺针。将12F筋膜扩张器沿导丝进行通道扩张，见尿液引出后退出筋膜扩张器，置入球囊扩张器，球囊注水加压到20个大气压，沿球囊套入24F镜鞘至肾集合系统，并见尿液引出。取出球囊扩张器。经镜鞘置入肾镜，发现结石后，使用四代EMS清石系统超声探针边碎石、边吸石。若结石较硬，则改用气压弹道探针将结石击碎，再用超声探针将碎石吸出。用肾镜检查肾内无结石残留后，找到输尿管上端开口，将导丝插入输尿管至膀胱，沿导丝向输尿管内置入6F输尿管支架管。退出肾镜及镜鞘，留置22F肾盂造瘘管。2.4 资料采集、术前记录患者性别、年龄、结石直径，以及血红蛋白。、

24、术中记录手术时间、手术是否成功及原因。、术后记录血红蛋白、体温、尿路平片复查结果、相关并发症情况等。2.5 比较指标2.5.1 手术并发症手术并发症包括出血、发热、尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等。1、 贫血分度标准：轻度贫血：男性90g/L血红蛋白120g/L、女性90g/L血红蛋白110g/L。中度贫血：60g/L血红蛋白90g/L。重度贫血：血红蛋白60g/L。、发热分度标准：低 热：37.3体温38。中等度热：38体温39。高 热：39体温41。超 高 热：41体温。2.5.2 结石取净率结石取净标准：术后复查尿路平片，若残留结石直径4mm、无临床意义，则认为结石取净。2.6

25、统计学方法本研究所得数据使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，其中，计量资料以均数标准差（xS）表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用2检验。p0.05为有显著性差异。第三章 结 果3.1 手术时间 3.1.1 URL组 手术时间35175min,平均58min。3.1.2 PCNL组 手术时间3086min,平均46min。表2 两组患者手术时间比较组别URL 组PCNL组t值p值手术时间（min）58.223.145.99.8t=3.054p=0.0043.2 手术出血量 3.2.1 URL组 术后血红蛋白损失量为06g/L,平均2g/L。3.2.2 PCNL组 术后血

26、红蛋白损失量为436g/L,平均14g/L。表3 两组患者手术出血量比较组别URL 组PCNL组t值p值血红蛋白损失量（g/L）2.02.013.67.4t=-10.791p=0.0003.3 手术成功率 3.3.1 URL组 除2例因输尿管狭窄无法置入输尿管导引鞘而终止手术，其余均手术成功。期手术成功率为94.6%（35/37）。3.3.2 PCNL组 除3例因术中大出血影响视野而终止手术，其余均手术成功。期手术成功率为94.2%（49/52）。表4 两组患者手术成功率比较组别URL 组PCNL组2值p值手术成功率35/3749/522=0.005p=0.9413.4 结石取净率 3.4.1

27、 URL组 期手术成功的35例患者中，结石取净率为85.7%（30/35），术后发现残石的5例患者中，1例残石位于肾中盏、4例残石位于肾下盏，残石大小68mm。3.4.2 PCNL组 期手术成功的49例患者中，结石取净率为91.8%（45/49），术后发现残石的4例患者中，残石均位于与目标肾盏相平行的肾盏里，肾镜无法到达，残石大小57mm。表5 两组患者结石取净率比较组别URL 组PCNL组2值p值结石取净率30/3545/492=0.800p=0.3713.5 术后感染率 3.5.1 URL组 术后1例出现低热，2例出现中等度热。3.5.2 PCNL组 术后1例出现低热，1例出现中等度热，2

28、例出现高热。表6 两组患者术后感染率比较组别URL 组PCNL组2值p值术后感染率3/374/522=0.005p=0.9433.6 术后并发症 3.6.1 URL组 术后4例出现轻度贫血，无1例因大出血需行输血治疗；3例术后出现发热；其中1例肾结石合并脊柱侧弯的患者手术顺利，且未出现并发症。无尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等并发症发生。并发症发生率为18.9%（7/37）。3.6.2 PCNL组 术后21例出现轻度贫血，3例出现中度贫血且行输血治疗，其中1例肾结石合并脊柱侧弯的患者因常规止血无效行超选择性肾动脉栓塞术；4例术后出现发热。无尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等并发症发生。并发症发生率为53.8%（28/52）。表7 两组患者术后并发症比较组别URL 组PCNL组2值p值术后并发症7/3728/522=11.053p=0.001根据统计学分析，两组在手术成功率、结石取净率无统计学差异（p0.05）。在手术时间、血红蛋白损失量、并发症发生率上有统计学差异（p0.05）。我们认为， URL组与PCNL组治疗肾结石的疗效无明显差异；URL组的手术时间比PCNL组长，但U