输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究.docx

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输尿管软镜与经皮肾镜治疗肾结石的对比研究

学校代码：

10184

分类号：

R692.4

医学硕士学位论文

输尿管软镜与经皮肾镜

治疗肾结石的对比研究

Comparativestudyofflexibleureteroscopyand

percutaneousnephrolithotomyforrenalcalculi

徐华

外科学（泌尿外科）

延边大学

分类号：

R692.4密级：

无

UDC：

617学号：

2011010685

延边大学硕士学位论文

输尿管软镜与经皮肾镜

治疗肾结石的对比研究

研究生姓名徐华

培养单位延边大学

指导教师姓名、职称高建邦教授

学科专业外科学（泌尿外科）

研究方向肾结石治疗

论文提交日期2014年4月18日

本论文已达到医学硕士学位论文要求

答辩委员会主席（印）

答辩委员会委员（印）

答辩委员会委员（印）

延边大学

2014年4月18日

学位论文独创性声明

本人郑重声明：

所呈交的学位论文系本人在导师指导下独立完成的研究成果。

尽我所知，除了文中特别加以标记和致谢的部分外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含本人为获得任何教育机构的学位或学历而使用过的材料。

与我一同工作的同事对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。

本人如违反上述声明，愿意承担由此引发的一切责任和后果。

研究生签名：

日期：

年月日

学位论文使用授权声明

本人在导师指导下所完成的学位论文，学校有权保存其电子和纸制文档，可以借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容，可以向有关部门或机构送交并授权其保存、借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容。

对于保密论文，按保密的有关规定和程序处理。

本学位论文属于：

1.保密，在年解密后适用于本声明；2.不保密。

研究生签名：

导师签名：

日期：

年月日

摘要

目的：

比较输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的疗效和安全性。

方法：

2012年3月～2013年12月手术治疗的89例肾结石患者，其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗（URL组），52例采用经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗（PCNL组），比较两组的手术并发症和结石取净率。

结果：

URL组手术时间35～175min，平均58min；术后血红蛋白损失量为0～6g/L,平均2g/L；术后4例出现轻度贫血、3例出现发热，并发症发生率为18.9%（7/37）；手术成功率94.6%（35/37）；结石取净率为85.7%（30/35）。

PCNL组手术时间30～86min,平均46min；术后血红蛋白损失量为4～36g/L,平均14g/L；术后21例出现轻度贫血、3例出现中度贫血进行输血治疗，其中1例行超选择性肾动脉栓塞术，术后4例出现发热，并发症发生率为53.8%（28/52）；手术成功率94.2%（49/52）；结石取净率为91.8%（45/49）。

结论：

PCNL治疗肾结石具有损伤小、并发症少、疗效确切等优点，但PCNL对肾实质有一定损伤，可能导致大出血，需输血治疗，甚至行超选择性肾动脉栓塞术。

URL治疗肾结石则损伤更小、并发症更少，接近无创，而且疗效确切，特别在治疗肾结石合并脊柱侧弯等复杂性肾结石时具有独特的优势。

关键词：

输尿管软镜；经皮肾镜；肾结石

Abstract

Objective:

Tocomparetheefficacyandsafetyofflexibleureteroscopyandpercutaneousnephrolithotomyforrenalcalculi.

Methods:

FromMarch2012toDecember2013，89patientswithrenalcalculunderwentoperation，37patientswereperformedmodularflexibleureteroscopycombinedwithholmiunlaserlithotripsy（URLgroup），52patientswereperformedpercutaneousnephrolithotripsyultrasoundcombinedwithpneumaticlithotripsy（PCNLgroup）.Thepostoperativemortalityandcalculi-freeratebetweenbothgroupswerecompared.

Results:

TheoperationtimeofURLgroupwas35～175min，andaveragetimewas58minutes.Theamountofhemoglobindecreasewas0～6g/L，andaverageamountwas2g/L.4patientssufferedfrommildanemiaaftertheoperation，and3patientssufferedfromfever.Thecomplicationratewas18.9%（7/37）.Successrateofoperationwas94.6%（35/37）.Thecalculi-freeratewas85.7%（30/35）.TheoperationtimeofPCNLgroupwas30～86min，andaveragetimewas46minutes.Theamountofhemoglobindecreasewas4～36g/L，andaverageamountwas14g/L.21patientssufferedfrommildanemiaaftertheoperation，and3patientsunderwentbloodtransfusionbecauseofmoderateanemia，oneofthemunderwentsuperselectiverenalarteryembolization.4patientssufferedfromfeveraftertheoperation.Thecomplicationratewas53.8%（28/52）.Successrateofoperationwas94.2%（49/52）.Thecalculi-freeratewas91.8%（45/49）.

Conclusion:

ThemethodofPCNLforrenalcalculihastheadvantagesofsmalldamage，fewcomplicationandexactefficacy.ButPCNLdamagedrenalparenchyma，wouldleadtohemorrhage，neededbloodtransfusion，evenneededsuperselectiverenalarteryembolization.ThemethodofURLforrenalcalculihastheadvantagesofsmallerdamage，lesscomplication，closetononinvasiveandexactefficacy.URLhasuniqueadvantagesforcomplexrenalcalculisuchasrenalcalculicomplicatedwithscoliosis.

KeyWord:

flexibleureteroscopy；percutaneousnephrolithotomy；renalcalculi

英文缩略词表

英文缩写

英文全称

中文全称

PCNL

Percutaneousnephrostolithotomy

经皮肾镜碎石术

URL

Flexibleureteroscopiclithotripsy

输尿管软镜碎石术

ESWL

Extracorporealshockwacwlithotripay

体外冲击波碎石术

KUB

Plainfilmofkidney,urererandbladder

尿路平片

IVU

Intravenousurography

静脉尿路造影

CTU

Computertomographyurography

CT尿路成像

GFR

Glomerularfiltrationrate

肾小球滤过率

目录

摘要………………………………………………………………………………（Ⅰ）

Abstract…………………………………………………………………………（Ⅱ）

英文缩略词表……………………………………………………………………（Ⅰ）

1绪论………………………………………………………………………………

（1）

2资料与方法………………………………………………………………………（3）

2.1临床资料……………………………………………………………………（3）

2.2仪器设备……………………………………………………………………（3）

2.3手术方法……………………………………………………………………（4）

2.4资料采集……………………………………………………………………（4）

2.5比较指标……………………………………………………………………（4）

2.6统计学方法…………………………………………………………………（4）

3结果………………………………………………………………………………（4）

4讨论………………………………………………………………………………（5）

5结论………………………………………………………………………………（7）

参考文献…………………………………………………………………………（7）

致谢…………………………………………………………………………………（7）

综述…………………………………………………………………………（7）

参考文献…………………………………………………………………………（7）

附录…………………………………………………………………………（9）

影像资料……………………………………………………………………（10）

发表论文……………………………………………………………………（18）

第一章绪论

肾结石是泌尿外科的常见病之一。

据统计[1]，肾结石的发病率为5%～15%，复发率高达50%。

早期肾结石可引起尿路梗阻和感染，后期将引起肾功能损害，危及患者生命。

目前，国内微创手术治疗肾结石的主要方法是经皮肾镜碎石术（PCNL）。

PCNL是在超声或X线引导下，经皮肾穿刺联合肾镜超声及气压弹道碎石的一种治疗肾结石的手术方法，具有手术时间短、结石取净率高等优点，但需要建立“经皮通道”（分别经皮肤、肌肉、肾实质进入肾盂），易出现大出血、感染、尿外渗等并发症。

近年来，随着腔镜、光学等技术的发展，输尿管软镜碎石术（URL）逐渐应用于临床肾结石的治疗。

URL是利用“自然通道”（分别经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂），联合钬激光治疗肾结石，具有接近“无创”、安全、有效、可重复治疗等优点，特别在治疗脊柱侧弯合并肾结石、孤立肾合并肾结石、马蹄肾合并肾结石、肥胖合并肾结石、儿童肾结石、妊娠期肾结石等复杂性肾结石时具有独特的优势。

在本文中，我们于2012年3月～2013年12月对89例需手术治疗的肾结石患者分别采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术和经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术进行治疗，比较两组的手术并发症、手术成功率和结石取净率，对比研究PCNL和URL治疗肾结石的疗效和安全性。

第二章资料与方法

2.1临床资料

2.1.1一般资料

本组患者89例，男性54例，女性35例。

年龄为20～79岁，平均49岁。

其中37例采用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗（URL组），52例采用经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗（PCNL组）。

URL组患者男性22例，女性15例，年龄23～79岁，结石直径18～36mm；PCNL组患者男性32例，女性20例，年龄20～73岁，结石直径19～47mm。

两组资料比较，患者性别、年龄、结石直径无差异性（详见表1）。

表1两组患者术前临床资料比较

组别

性别

男女

年龄（岁）

结石直径（mm）

URL组

2215

50.7±13.7

25±4

PCNL组

3220

47.4±11.2

26±4

t（χ2）值

χ2=0.039

t=1.263

t=-1.267

P值

p=0.843

p=0.210

p=0.208

2.1.2入选标准

①、经B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）确诊为肾结石，包括单发肾结石、多发肾结石、鹿角形肾结石、巨大肾结石，结石直径＞15mm。

②、心、肺、脑、肾等重要脏器功能基本正常，能耐受麻醉和手术。

2.1.3排除标准

①、伴有严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受麻醉和手术。

②、伴有全身出血性疾病，凝血功能异常。

③、未控制的尿路感染、高血压、糖尿病、贫血、发热患者。

④、伴有肾脏肿瘤或者潜在有肾脏肿瘤患者。

2.1.4术前准备

术前行B超、KUB、IVU或CTU以明确诊断。

常规进行血常规、尿常规、生化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证，并行中段尿细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。

若术前检查IVU或CTU提示输尿管狭窄，则留置输尿管支架管1～2周；若术前化验尿常规提示尿路感染，则行抗感染治疗。

2.2仪器设备

2.2.1URL组

①、Poly组合式输尿管软镜：

多腔道内窥镜导管的外径8Fr、工作通道直径1.2mm、导光通道直径0.6mm、工作长度700mm。

②、爱科凯能ACU-H2（D-H）型钬激光治疗机：

最大功率80W、最大脉冲能量3.5J、工作频率5～40Hz、激光波长2.1μm、激光脉宽＜800μs、瞄准光为绿光、带200μm光纤。

③、Wolf输尿管硬镜：

直径8/9.8Fr、工作长度430mm。

④、输尿管导引鞘：

直径14Fr、工作长度450mm/350mm。

⑤、其它辅助器材设备：

Storz闭路监视摄像系统及冷光源、输尿管软镜专用三节臂固定架、液压灌注泵、60ml注射器、Y型连接管、斑马导丝、3L等渗冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6FBard输尿管支架管、16F双腔Foley导尿管。

2.2.2PCNL组

①、Wolf经皮肾镜：

肾镜外径20.8Fr、工作通道直径3.3mm、工作通道直径1.2mm、外鞘外径24Fr、工作长度224mm。

②、第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统：

由主机、Vario手控器及探针、Pn3手控器及探针、结石收集器及连接线、空气压缩机、脚踏开关、台车组成。

③、气压弹道碎石系统：

由主机、冲击针、手柄、脚踏开关、供气系统组成。

④、Stortz膀胱镜：

直径18Fr、工作长度302mm。

⑤、其它辅助器材设备：

Bard球囊扩张导管、Bard压力泵、液压灌注泵、筋膜扩张器、斑马导丝、3L等渗冲洗液袋、脑外科手术贴膜、6FBard输尿管支架管、6F输尿管导管、16F双腔Foley导尿管、22F肾盂造瘘管。

2.3手术方法

2.3.1URL组

患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，经尿道将输尿管硬镜置入膀胱，观察输尿管开口有无异常，若术前已留置输尿管支架管，则拔除输尿管支架管后在患侧输尿管置入斑马导丝，沿导丝缓慢置入输尿管硬镜进行镜检，了解输尿管有无狭窄、迂曲。

若输尿管无异常则留置导丝，退出输尿管硬镜。

将输尿管软镜专用三节臂固定架安装在腔镜设备架上，分别将目镜、光学适配器固定于目镜夹头内、光源夹头内，将摄像光缆、光源光缆分别与目镜、光学适配器相连接。

在器械护士配合下组装组合式输尿管软镜（术者连接好输尿管软镜的视频光纤通道后，器械护士接过通道末端，与术者确保整条光纤通道笔直后，将视频光纤缓慢插入通道内。

随后分别将视频光纤、导光针与三节臂固定架上的目镜、光学适配器相连接）。

沿导丝将输尿管导引鞘（若患者是男性则使用450mm导引鞘、若是女性则使用350mm导引鞘）缓慢推送至输尿管上段或肾盂，取出内芯。

沿导丝经导引鞘置入输尿管软镜到达肾盂，拔出导丝，寻找结石。

若为肾盏结石，则先找到肾上盏，旋转镜体及缓慢弯曲软镜逐个肾盏寻找。

找到结石后，置入200μm钬激光光纤，采用高频低能（即能量1～1.5J、频率10～25Hz）将结石击碎，经输尿管导引鞘冲出碎石。

用输尿管软镜检查肾内无结石残留后，插入导丝至肾盂，直视下缓慢退出输尿管软镜和导引鞘。

沿导丝放入6F输尿管支架管，留置16F导尿管。

2.3.2PCNL组

患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，经尿道置入膀胱镜，观察输尿管开口有无异常，在膀胱镜下于患侧输尿管插入6F输尿管导管至肾盂，缓慢退出膀胱镜，输尿管导管末端连接生理盐水袋，以备术中制造“人工肾积水”。

留置16F导尿管并与输尿管导管妥善固定好。

改俯卧位，腹部垫高，在B超引导下，于11肋间或12肋下、肩胛下线至腋后线之间选择穿刺点，经穿刺架用18G穿刺针向目标肾盏进行穿刺，同时通过留置的输尿管导管注入生理盐水制造“人工肾积水”。

当穿刺针有落空感时拔出针芯，见有尿液引出证明穿刺成功。

通过穿刺针引入导丝进入肾集合系统，退出穿刺针。

将12F筋膜扩张器沿导丝进行通道扩张，见尿液引出后退出筋膜扩张器，置入球囊扩张器，球囊注水加压到20个大气压，沿球囊套入24F镜鞘至肾集合系统，并见尿液引出。

取出球囊扩张器。

经镜鞘置入肾镜，发现结石后，使用四代EMS清石系统超声探针边碎石、边吸石。

若结石较硬，则改用气压弹道探针将结石击碎，再用超声探针将碎石吸出。

用肾镜检查肾内无结石残留后，找到输尿管上端开口，将导丝插入输尿管至膀胱，沿导丝向输尿管内置入6F输尿管支架管。

退出肾镜及镜鞘，留置22F肾盂造瘘管。

2.4资料采集

①、术前记录患者性别、年龄、结石直径，以及血红蛋白。

②、术中记录手术时间、手术是否成功及原因。

③、术后记录血红蛋白、体温、尿路平片复查结果、相关并发症情况等。

2.5比较指标

2.5.1手术并发症

手术并发症包括出血、发热、尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等。

1、贫血分度标准：

轻度贫血：

男性90g/L≤血红蛋白＜120g/L、

女性90g/L≤血红蛋白＜110g/L。

中度贫血：

60g/L≤血红蛋白＜90g/L。

重度贫血：

血红蛋白＜60g/L。

②、发热分度标准：

低热：

37.3℃≤体温＜38℃。

中等度热：

38℃≤体温＜39℃。

高热：

39℃≤体温＜41℃。

超高热：

41℃≤体温。

2.5.2结石取净率

结石取净标准：

术后复查尿路平片，若残留结石直径≤4mm、无临床意义，则认为结石取净。

2.6统计学方法

本研究所得数据使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，其中，计量资料以均数±标准差（x±S）表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验。

p＜0.05为有显著性差异。

第三章结果

3.1手术时间

3.1.1URL组手术时间35～175min,平均58min。

3.1.2PCNL组手术时间30～86min,平均46min。

表2两组患者手术时间比较

组别

URL组

PCNL组

t值

p值

手术时间（min）

58.2±23.1

45.9±9.8

t=3.054

p=0.004

3.2手术出血量

3.2.1URL组术后血红蛋白损失量为0～6g/L,平均2g/L。

3.2.2PCNL组术后血红蛋白损失量为4～36g/L,平均14g/L。

表3两组患者手术出血量比较

组别

URL组

PCNL组

t值

p值

血红蛋白损失量（g/L）

2.0±2.0

13.6±7.4

t=-10.791

p=0.000

3.3手术成功率

3.3.1URL组除2例因输尿管狭窄无法置入输尿管导引鞘而终止手术，其余均手术成功。

Ⅰ期手术成功率为94.6%（35/37）。

3.3.2PCNL组除3例因术中大出血影响视野而终止手术，其余均手术成功。

Ⅰ期手术成功率为94.2%（49/52）。

表4两组患者手术成功率比较

组别

URL组

PCNL组

χ2值

p值

手术成功率

35/37

49/52

χ2=0.005

p=0.941

3.4结石取净率

3.4.1URL组Ⅰ期手术成功的35例患者中，结石取净率为85.7%（30/35），术后发现残石的5例患者中，1例残石位于肾中盏、4例残石位于肾下盏，残石大小6～8mm。

3.4.2PCNL组Ⅰ期手术成功的49例患者中，结石取净率为91.8%（45/49），术后发现残石的4例患者中，残石均位于与目标肾盏相平行的肾盏里，肾镜无法到达，残石大小5～7mm。

表5两组患者结石取净率比较

组别

URL组

PCNL组

χ2值

p值

结石取净率

30/35

45/49

χ2=0.800

p=0.371

3.5术后感染率

3.5.1URL组术后1例出现低热，2例出现中等度热。

3.5.2PCNL组术后1例出现低热，1例出现中等度热，2例出现高热。

表6两组患者术后感染率比较

组别

URL组

PCNL组

χ2值

p值

术后感染率

3/37

4/52

χ2=0.005

p=0.943

3.6术后并发症

3.6.1URL组术后4例出现轻度贫血，无1例因大出血需行输血治疗；3例术后出现发热；其中1例肾结石合并脊柱侧弯的患者手术顺利，且未出现并发症。

无尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等并发症发生。

并发症发生率为18.9%（7/37）。

3.6.2PCNL组术后21例出现轻度贫血，3例出现中度贫血且行输血治疗，其中1例肾结石合并脊柱侧弯的患者因常规止血无效行超选择性肾动脉栓塞术；4例术后出现发热。

无尿外渗、肠管损伤、胸膜损伤、输尿管损伤等并发症发生。

并发症发生率为53.8%（28/52）。

表7两组患者术后并发症比较

组别

URL组

PCNL组

χ2值

p值

术后并发症

7/37

28/52

χ2=11.053

p=0.001

根据统计学分析，两组在手术成功率、结石取净率无统计学差异（p＞0.05）。

在手术时间、血红蛋白损失量、并发症发生率上有统计学差异（p＜0.05）。

我们认为，URL组与PCNL组治疗肾结石的疗效无明显差异；URL组的手术时间比PCNL组长，但U