高速公路机电工程监理单位用表.docx

1、高速公路机电工程监理单位用表监表1 监理工作指令施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目：桩号/位置：工 作 指 令 内 容监理工程师签字： 日期： 年 月 日承包人签字： 日期： 年 月 日监表2 工程暂时停工指令施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 停工依据：停工范围：停工原因： 停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：驻地监理工程师签名：年 月 日承包人签名：年 月 日监表3 工程复工指令施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年 月 日 复工应做如下工作：驻地监理工程师签名： 年 月 日承包人签名：年 月 日监表4 甘

2、肃省 高速公路Gansu Provincial Expressway工 程 变 更 令Variation Order项目名称(Project): 合同段(Section): 承包人(Contractor): 编 号(No.): 变更项目名称Item of variation桩号Station No.原设计图名称Name of original drawing图号Drawing No.变更等级Classification of variation一般 重要 重大 Minor Important Major变更原因及内容Descriptions of ,and Reasons for ,Varia

3、tion支付方法Method of Payment对合同价影响Effect on con.price增加(人民币 元)Increase(RMB￥)减少（人民币元）Decrease（RMB￥)完成本变更所需天数Calendar days required for this Variation工程师(签字)Engineer (Signature )日期(Date):备 注: 一般变更由高级驻地工程师签字认可,重要及重大工程变更由项目办下发Remarks: Minor variation shall be approved by resident engineer, important and ma

4、jor ones shall be approved and issued by project executive office. 收件人： 日期：Receiver: Date:监表5 工地会议记要参加单位： 日 期： 监理单位： 编 号： 会议主题（议题）：时间地点：主持人： 参 加 人 员姓 名单 位职 务（职称）记录整理人： 本次会议记录共 页附件：发件人： 收件人： 监表6 监理日志监理机构合同号记录人日 期审核人日 期天 气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述监表7 监理旁站记录施工单

5、位： 合同号： 监理单位： 编 号： 旁站监理日 期 年 月 日到场时间 时 分离场时间 时 分部位或桩号天 气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果监表8 监理巡视记录施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 巡视监理日 期 年 月 日起始时间 时 分终止时间 时 分巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述监表9 期号：第 期甘肃省公路建设项目 高速公路机电工程监理月报 北京路桥通国际工程咨询有限公司 驻地监理办年 月 日 报送：抄送：附表一 机电工程承包人工作月总结第一

6、部分 工程施工概况 一、本月施工概况二、工程施工质量情况三、工程进度情况及计量支付情况四、施工安全和环境保护情况第二部分 监理工作情况一、本月监理工作情况二、下月监理工作计划三、存在问题及有关建议附表二 机电工程概况表工程项目名称监理单位合同编号施工单位合同总价工程变更增减金额预计最终费用开工日期合同期限预计完工日期合同编号施工单位合同总价工程变更增减金额预计最终费用开工日期合同期限预计完工日期合同编号施工单位合同总价工程变更增减金额预计最终费用开工日期合同期限预计完工日期备注：填表人： 日期：附表三 月份机电工程施工进度统计表统计起止： 年 月 日至 年 月 日 合 同 号工程项目名称承包单

7、位监理单位子目号项目名称单位设计总工程量预计变更后总工程量本月计划工程量完成本月计划的%累计完成工程量累计完成设计总工程量的%本月完成起止地点备注项目负责人： 填表人： 填表日期：附表四 月份机电工程施工进度计划表计划日期： 年 月 日至 年 月 日合同号工程项目名称 承包单位 监理单位子目号项目名称单位设计总工程量本月计划工程量占设计总工程量的%累计完成工程量累计完成设计总工程量本月完成起止桩号（或地点）备注项目负责人： 填表人： 填表日期：监表10 监理通知单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致：通知内容：驻地监理工程师（签字）： 承包人签字： 送交时间： 收到日期：监表11 监

8、理报告单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致：报告内容：驻地监理工程师（签字）： 日期：监表12 安全隐患报告单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（建设项目主管部门） ： 驻地监理工程师（签字）： 日 期： 监表13 环境保护监理报告单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 主送报告内容：驻地监理工程师（签字）： 日 期： 抄 送： 监表14 材料进场抽检表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称分项工程进场日期检验日期序号材料名称检测内容规定值或允差实测值检验方法检验结果说明：监理工程师：签字： 日期：监表15 设备进场抽检表施工单位： 合同号： 监理单

9、位： 编 号： 工程名称分项工程进场日期检验日期序号设备名称产地规格型号数量外观检测开箱检验检验结果合格证质保单出厂检验资料报关单商检证明说明：监理工程师：签字： 日期：监表16 隐蔽工程施工检验表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分部工程分项工程工序名称施工日期桩号位置检验日期序号隐蔽部分名称单位数量序号隐蔽部分名称单位数量检 验 内 容检验记录12345说明：监理工程师：签字： 日期：监表17 工程安装质量抽检表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分部工程分项工程工序名称安装时间安装地点检验时间项次检测项目技术要求检验结果检验方法备注：附件：（如果有）专业监理工程师：签名

10、： 日期：监表18 工程调试质量抽检表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分部工程分项工程工序名称调试时间安装地点检验时间项次检测项目技术要求检验结果检验方法备注：附件：（如果有）专业监理工程师：签名： 日期：监表19 系统功能质量抽检表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程项目名称 分项工程名称位置或桩号项次检测项目技术要求检验结果检验方法备注：附件：（如果有）专业监理工程师： 签名： 日期：监表20 监理工程师请假单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致总监办： （请假起止时间） 监理工程师： 日期：请假理由：业主：同意请假不同意请假 签字： 日期：监表21 中间

11、交工证书承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致 （承包单位）： 收到你部编号 中间交工申请表后，经监理工程师检查，同意/不同意工程中间交工；附件：中间交工申请表 高级驻地监理工程师： 日期：承包人收件日期：签名：监表22 工程交工证书施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同收工日期年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日总监办意见： 年 月 日设计单位代表： 年 月 日业 主： 年 月 日监表23 工程缺陷责任期终止证书

12、施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证书签发日期年 月 日实际缺陷责任证明签发日期年 月 日高级驻地监理工程师： 年 月 日总监办意见： 年 月 日业主意见： 年 月 日承包人（签收）： 年 月 日监表24 分项工程质量鉴定表分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目： 编号： 工程部位： 施工单位： 监理单位： 基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检测结果或检测偏差值质量评定12345678910平均值或代表值合格率（%）权值加权得分合 计外观鉴定减分 监理意见：质量保证材料减分工程质量等级评定： 评分： 质量等级：鉴定负责

13、人： 检测： 记录： 复核： 日期： 年 月 日 注：机电工程的功能试验检查项目，规定值或允许偏差是指功能或试验要求，实测值或实测偏差是指检查结果，即“通过”或“不通过”。监表25 分部工程质量鉴定表分部工程名称： 所属单位工程： 编号： 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： 合同段分项工程备 注工程名称质量评定实得分权 值加权得分等 级合 计：质量等级加权平均分评定意见鉴定负责人： 计算： 复核： 年 月 日监表26 单位工程质量鉴定表单位工程名称： 所属建设项目： 路线名称： 工程地点、桩号： 施工单位： 监理单位： 合同段分部工程备 注工程名称质量评定实得分权 值加权得分合 计：单位工程得分 质量等级鉴定负责人： 计算： 复核： 年 月 日监表27 合同段工程质量鉴定表合同段名称： 所属建设项目： 施工单位： 监理单位： 单位工程名称实得分投资额实得分投资额质量等级备注合计合同段实测得分内业资料扣分合同段鉴定得分质量等级鉴定负责人： 计算： 复核： 年 月 日监表28 工程质量评定汇总表序号工程名称实得分权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算： 复核： 年 月 日