高陵区中医医院科室质量控制记录本详解.docx

1、高陵区中医医院科室质量控制记录本详解高陵区中医医院科室质量控制记录本（讨论稿）科 室： 记录年度： 高陵区中医医院临床科室质控目录序号内容组织科室医疗质量与安全管理小组组成及职责1. 科室质量指标分析2. 考勤情况（排班表）3. 交接班管理（医、护交接班本）4. 医师、护士分级管理（人员花名册、结构表）5. 培训：法律法规培训、三基三严培训、业务学习培训（培训计划、会议记录、学习笔记、考核）6. 合理用药管理（含抗生素分级管理、药品不良反应）7. 临床用血管理8. 病历、处方质控管理9. 危急值管理（附：本科常见危急值范围）10. 医疗技术操作质控（目录、操作、医疗技术备案、手术麻醉分级管理）

2、11. 科室不良事件（登记、分析、整改情况）12. 设备管理（科室设备目录、维修养护记录）13. 院感14. 医德医风15. 科室医疗质量与安全小组活动活动记录医疗质量与安全管理小组组成及职责科室： 时间： 年 月 日组长：副组长：成员：小组职责：1在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责指控达标。2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单，护理等），并做好质量检查记录。3. 对交接班制度、危急值报告制度、合理用药（包括抗菌药物应用、药物不良反应、不良反应报告存在问题及整改措施、糖皮质激素类药物使用）、临床合理用

3、血（包括输血不良事件、报废血液情况、临床用血评价）进行检查，检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。4. 定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。5. 定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。注：小组职责各科根据科室特点自行完善科室指标汇总表科室： 时间： 年 月 日指标名称科室指标值实际值指标名称科室指标值实际值患者满意率95%死亡、疑难病例术前讨论率100%甲级病案率100%病案首页合格率100%急危重症抢救成功率85%病案3日归档率90%危重患者

4、护理合格率100%出院患者随访率70%门诊处方合格率100%临床路径入组率50%门诊病历书写合格率100%临床路径平均住院日较前下降或持平院内急会诊到位时间10分钟临床路径入组完成率90%知情同意书签署合格率100%医疗核心制度落实率100%医嘱合格率100%三基三严覆盖率100%传染病报告率100%危急值报告制度落实率100%床位使用率90%出院患者平均住院日9.2住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物处方比例20%指标分析及整改措施（必要时附数据图，可另附页）科主任签字：高陵区中医医院临床科室医疗质控月统计表 科室： 20 年 月 门急诊人次人日均人次人门诊总收入元门诊人均费用元非药

5、诊疗人次人占门急诊比例%门诊药品收入元门诊人均药品费用元入院人数人出院人数人住院总收入元次均住院费用元治愈人数人治愈率%住院药品收入元日均住院费用元好转人数人好转率%住院人均药品费用元床位数张未愈人数人未愈率%病床使用率%病床周转次数转院人数 人转院率%病床工作日日实际开放总床日数日死亡人数人死亡率%平均开放病床数张实际占用总床日数日入出院诊断符合率%三日确诊率%出院者占用总床日数日出院者平均住院日日中药辨证治疗率%中成药辩证使用率%手术例数例麻醉死亡率%辨证论治符合率%医疗器械设备完好率%手术前后诊断符合率%无菌手术切口甲级愈合率%抗生素应用例数%使用率%主要诊断与病理诊断符合率%无菌手术切

6、口感染率%输血例数例成份输血数例门诊中医治疗率%病房中医治疗率%单病种数甲级病案率%优势病种数例优势病种中医治疗率%危重病人数例抢救成功率%临床路径例数例入径率%抢救成功数例中医参与率%完成路径数例完成率%药占比%基药占比%中药饮片占比%急救药品完好率% 填表人: 科室负责人：科室交接班记录检查汇总表 时间： 年 月 日患者姓名住院号交接班日期责任医生存在问题具体整改措施及持续改进效果评价 科主任签字抗菌药物应用月检查汇总表（ 月）科室： 时间： 年 月 日抽查病历情况内容患者姓名住院号抗菌药物应用存在的问题当事医护人员门诊住院医疗质量与安全管理小组点评意见整改措施整改效果评价注：每月门诊、住

7、院最少各5份病历 科主任签字：药品不良反应报告存在问题及整改措施（ 月）科室： 填表日期： 年 月 日患者姓名住院号药品不良反应当事医护人员医疗质量与安全管理小组点评 意见整改措施整改效果评价 科主任签字：糖皮质激素类药物使用登记表日期患者姓名住院号诊断使用药品名称治疗方案给药方式治疗效果有无不良反应有无停药反应有无反跳现象临床用血量、成分输血及不良反应统计表 项目时间红细胞悬液血浆（单位）血小板（治疗量）成分输血率（%）不良反应（例）备注A型B型AB型O型总计（单位）输血不良事件统计分析表 不良事件登记上报时间输血不良事件记录上报人不良事件原因分析预防纠正措施纠正效果评价 科主任签字：报废血

8、液情况记录 血液报废情况登记发生时间报废情况记录记录人批准人报废原因分析预防纠正措施纠正效果评价 科主任签字：临床用血评价表患者姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成份及数量申请单填写是否规范是（ ）否（ ）同意书是否已签署是（ ）否（ ）用血权限合理（ ）不合理（ ）大量用血是否已审批是（ ）否（ ）输血过程记录有（ ）无（ ）输血前感染八项检查有（ ）无（ ）溶血指征：实验室监测结果：Rbc：1012/L；Hgb： g/L；HCT: %；PLT：109/L；PT：秒；APTT： 秒其他输血指征：输血疗效评价： 有（ ） 无（ ） 不完整（ ）输血治疗效果：输血不良反应：有

9、（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ） 无（ ）备注：评价： 合理（ ） 不合理（ ） 其他：检查日期检查者注：此表由科室质控员或医疗组长填写，每月最少一份。 住院病历单项否决项内容一、病案首页1、首页主要信息未填写二、入院记录2、入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录，未再24小时内完成或非职业医师书写三、病程记录3、涂改、伪造病历内容或者拷贝导致的严重错误4、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成5、无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成6、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录7、缺病重（病危）患者护理记录8、病情

10、较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论9、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字10、无麻醉记录11、缺手术安全核查记录12、缺手术清点记录13、缺出院（死亡）记录或死亡病历讨论记录或未在规定时间内完成14、缺患方签名的知情同意书 以上单项否决项，病历存在一项，即扣10分，也就是直接进入乙级病历，三项进入丙级病历（缺“入院记录”直接进入丙级）病历出科前质控记录表年 月住院号存在问题责任人质控员科室具体整改措施及持续改进效果本月出院病人总数，问题病历数量，存在的主要问题及各种百分比等（可附数据图及另附页）运行病历质量检查记录表（ 年 月 日）科别： 责任人签字：主管医

11、师姓名住院号病历记录完成情况（30分）上级医师查房（10分）三级医师签名情况（15分）知情同意书10分涂改代签名10分抗菌素应用5分会诊制度落实情况5分执业医师书写病历情况5分辅助检查5分其它5分合计得分入院记录10分首次病程10分手术记录5分病程记录10分主治医师查房5分副高及以上医师查房5分住院医师5分主治医师5分副高及以上医师5分住院号疾病名称诊断适应性临床检验适宜性医技检查适宜性病理及特检适宜性诊疗计划用药适应性病程记录介入诊疗记录病案讨论知情同意主治查房主任查房优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般有无优秀一般有无优秀一般差无优秀一般差无1天

12、一周无3天一周无评价意见病房运行住院病历质量检查表科别 科主任： 检查人： 检查时间： 注：1诊断适应性优秀：各项主要诊断的症状描述详细，有鉴别，理学检查完整。诊断层次清晰，其名称与ICD10相称。2临床3医技检查4病理及特检适用适宜性优秀：对主要诊断所需检验项目应用适时，对主要结果有分析。5诊疗计划优秀：有明确体现个体化、有层次的诊疗方案。6用药适应性优秀；三线抗菌素应用有依据（必要时有细菌培养及药敏实验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清楚，无非必须用药现象。7病程记录优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、涂改。向家属、患者病情交代要点明确，记录频率适宜，有

13、签名，有个体化特色。8介入诊疗记录优秀：介入诊疗项目确定及诊疗过程清晰（应按手术记录要求），术前向病人告知同意明确。9病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：记录清晰，有分析、有结论、有教学、科研内容，参加人员有层次。10知情同意优秀：交代内容及对策明确，有上级医师签字。病房运行住院病历质量检查表（外科系统）科别 病人数： 科主任： 住 院 号手 术 名 称首程中诊断依据鉴别诊断手术方案主治医师查房主任查房术前住院天数术前讨论手术批准麻醉前随访知情同意手术记录术后记录优秀一般差无优秀有差无优秀有差无1天一周无3天一周无3天一周优秀有无主任副主任主治医住院医优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无

14、优秀一般差无评 价意 见注：有关内容要求见内科系统说明。手术记录优秀：1.术前、术后诊断明确；2.手术主要发现有图示；3.手术过程记录详细。术后记录详细：1.对术前、术中、术后有关事宜交代清楚；2.由上级医师修改或签字；3.对术后用药交代清楚。运行病历检查评分表科室：编号项目质量要求扣分标准住院号住院号住院号住院号检查得分检查得分检查得分检查得分1基本要求（10分）不能摹仿他人、代替他人签名-10分不能越级书写各种医疗文书-10分2病历书写（15分）各项记录完成及时、无缺漏-10分入院记录四诊资料完整-5分首次记录体现理法方药一致性-5分病程记录体现理法方药一致性-5分记录及书写规范-5分3三

15、级查房（10分）查房及时、内容记录规范-5分上级医师签名及时-5分有上级医师辩证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解-10分对下级医师诊疗缺陷及时纠正-5分4疑难病例（10分）急危重疑难患者应有讨论-5分讨论有中医内容-5分5执行诊疗常规（10分）科室常见病-10分单病种临床路径-10分特色病种-10分6抗生素应用（10分）分级原则-5分合理用药-5分7中成药应用（10分）辩证使用-5分合理配合使用-5分8诊疗技术(5分)应当使用非药物诊疗技术-5分正确应用非药物诊疗技术-5分9知情同意(10分）记录完整无缺失-5分符合管理制度-5分10手术病历符合医师、手术分级规范-10分符合围手术期规范-5

16、分术前讨论、术前小结完整-5分11辅助检查(10分）检查及时、检查合理-5分报告单回收及时、黏贴排序规范-5分12得分 总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。质检者签名： 年 月 日西安市高陵区中医医院门诊病历质量检查评分表科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 序号病历号或患者姓名责任医师主病或主症采用中医（中西医结合）治疗方法理法方药合理用药四诊资料是否齐全病历排版是否规范其他1采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）2采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）3采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）合理（ ） 不合理（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）4采用（ ） 未采用（ ）一致（ ） 不一致（ ）