高陵区中医医院科室质量控制记录本详解.docx
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高陵区中医医院科室质量控制记录本详解
高陵区中医医院
科室质量控制记录本
（讨论稿）
科室：
记录年度：
高陵区中医医院临床科室质控目录
序号
内容
组织
科室医疗质量与安全管理小组组成及职责
1.
科室质量指标分析
2.
考勤情况（排班表）
3.
交接班管理（医、护交接班本）
4.
医师、护士分级管理（人员花名册、结构表）
5.
培训：
法律法规培训、三基三严培训、业务学习培训（培训计划、会议记录、学习笔记、考核）
6.
合理用药管理（含抗生素分级管理、药品不良反应）
7.
临床用血管理
8.
病历、处方质控管理
9.
危急值管理（附：
本科常见危急值范围）
10.
医疗技术操作质控（目录、操作、医疗技术备案、手术麻醉分级管理）
11.
科室不良事件（登记、分析、整改情况）
12.
设备管理（科室设备目录、维修养护记录）
13.
院感
14.
医德医风
15.
科室医疗质量与安全小组活动活动记录
医疗质量与安全管理小组组成及职责
科室：
时间：
年月日
组长：
副组长：
成员：
小组职责：
1．在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责指控达标。
2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单，护理等），并做好质量检查记录。
3.对交接班制度、危急值报告制度、合理用药（包括抗菌药物应用、药物不良反应、不良反应报告存在问题及整改措施、糖皮质激素类药物使用）、临床合理用血（包括输血不良事件、报废血液情况、临床用血评价）进行检查，检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
4.定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。
5.定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
注：
小组职责各科根据科室特点自行完善
科室指标汇总表
科室：
时间：
年月日
指标名称
科室指标值
实际值
指标名称
科室指标值
实际值
患者满意率
≥95%
死亡、疑难病例术前讨论率
100%
甲级病案率
100%
病案首页合格率
100%
急危重症抢救成功率
≥85%
病案3日归档率
≥90%
危重患者护理合格率
100%
出院患者随访率
≥70%
门诊处方合格率
100%
临床路径入组率
≥50%
门诊病历书写合格率
100%
临床路径平均住院日
较前下降或持平
院内急会诊到位时间
≤10分钟
临床路径入组完成率
≥90%
知情同意书签署合格率
100%
医疗核心制度落实率
100%
医嘱合格率
100%
三基三严覆盖率
100%
传染病报告率
100%
危急值报告制度落实率
100%
床位使用率
90%
出院患者平均住院日
≤9.2
住院患者抗菌药物使用率
≤60%
门诊患者抗菌药物处方比例
≤20%
指标分析及整改措施（必要时附数据图，可另附页）
科主任签字：
高陵区中医医院临床科室医疗质控月统计表
科室：
20年月
门急诊人次
人
日均人次
人
门诊总收入
元
门诊人均费用
元
非药诊疗人次
人
占门急诊比例
%
门诊药品收入
元
门诊人均药品费用
元
入院人数
人
出院人数
人
住院总收入
元
次均住院费用
元
治愈人数
人
治愈率
%
住院药品收入
元
日均住院费用
元
好转人数
人
好转率
%
住院人均药品费用
元
床位数
张
未愈人数
人
未愈率
%
病床使用率
%
病床周转次数
转院人数
人
转院率
%
病床工作日
日
实际开放总床日数
日
死亡人数
人
死亡率
%
平均开放病床数
张
实际占用总床日数
日
入出院诊断符合率
%
三日确诊率
%
出院者占用总床日数
日
出院者平均住院日
日
中药辨证治疗率
%
中成药辩证使用率
%
手术例数
例
麻醉死亡率
%
辨证论治符合率
%
医疗器械设备完好率
%
手术前后诊断符合率
%
无菌手术切口甲级愈合率
%
抗生素应用例数
%
使用率
%
主要诊断与病理诊断符合率
%
无菌手术切口感染率
%
输血例数
例
成份输血数
例
门诊中医治疗率
%
病房中医治疗率
%
单病种数
甲级病案率
%
优势病种数
例
优势病种中医治疗率
%
危重病人数
例
抢救成功率
%
临床路径例数
例
入径率
%
抢救成功数
例
中医参与率
%
完成路径数
例
完成率
%
药占比
%
基药占比
%
中药饮片占比
%
急救药品完好率
%
填表人:
科室负责人：
科室交接班记录检查汇总表
时间：
年月日
患者姓名
住院号
交接班日期
责任医生
存在问题
具体整改措施及持续改进效果评价
科主任签字
抗菌药物应用月检查汇总表（月）
科室：
时间：
年月日
抽查
病历
情况
内容
患者姓名
住院号
抗菌药物应用存在的问题
当事医护
人员
门诊
住院
医疗质量与安全管理小组点评意见
整改措施
整改效果
评价
注：
每月门诊、住院最少各5份病历
科主任签字：
药品不良反应报告存在问题及整改措施（月）
科室：
填表日期：
年月日
患者姓名
住院号
药品
不良反应
当事医护
人员
医疗质量与安全管理小组点评
意见
整改措施
整改效果评价
科主任签字：
糖皮质激素类药物使用登记表
日期
患者姓名
住院号
诊断
使用药品名称
治疗方案
给药方式
治疗效果
有无不良反应
有无停药反应
有无反跳现象
临床用血量、成分输血及不良反应统计表
项目
时间
红细胞悬液
血浆
（单位）
血小板
（治疗量）
成分输血率（%）
不良反应（例）
备注
A型
B型
AB型
O型
总计（单位）
输血不良事件统计分析表
不良事件登记
上报时间
输血不良事件记录
上报人
不良事件原因分析
预防纠正措施
纠正效果评价
科主任签字：
报废血液情况记录
血液报废情况登记
发生时间
报废情况记录
记录人
批准人
报废原因分析
预防纠正措施
纠正效果评价
科主任签字：
临床用血评价表
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成份及数量
申请单填写是否规范
是（）
否（）
同意书是否已签署
是（）
否（）
用血权限
合理（）
不合理（）
大量用血是否已审批
是（）
否（）
输血过程记录
有（）
无（）
输血前感染八项检查
有（）
无（）
溶血指征：
实验室监测结果：
Rbc：
×1012/L；Hgb：
g/L；HCT:
%；PLT：
×109/L；PT：
秒；APTT：
秒
其他输血指征：
输血疗效评价：
有（）无（）不完整（）
输血治疗效果：
输血不良反应：
有（）无（）类型：
处理：
有（）无（）回报：
有（）无（）
备注：
评价：
合理（）不合理（）其他：
检查日期
检查者
注：
此表由科室质控员或医疗组长填写，每月最少一份。
住院病历单项否决项内容
一、病案首页
1、首页主要信息未填写
二、入院记录
2、入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录，未再24小时内完成或非职业医师书写
三、病程记录
3、涂改、伪造病历内容或者拷贝导致的严重错误
4、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
5、无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
6、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
7、缺病重（病危）患者护理记录
8、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
9、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
10、无麻醉记录
11、缺《手术安全核查记录》
12、缺手术清点记录
13、缺出院（死亡）记录或死亡病历讨论记录或未在规定时间内完成
14、缺患方签名的知情同意书
以上单项否决项，病历存在一项，即扣10分，也就是直接进入乙级病历，三项进入丙级病历（缺“入院记录”直接进入丙级）
病历出科前质控记录表
年月
住院号
存在问题
责任人
质控员
科室具体整改措施及持续改进效果
本月出院病人总数，问题病历数量，存在的主要问题及各种百分比等（可附数据图及另附页）
运行病历质量检查记录表（年月日）
科别：
责任人签字：
主管
医师
姓名
住院号
病历记录完成情况（30分）
上级医师查房（10分）
三级医师签名情况（15分）
知情同意书10分
涂改代签名10分
抗菌素应用5分
会诊制度落实情况
5分
执业医师书写病历情况5分
辅助检查
5分
其
它
5分
合
计
得
分
入院记录10分
首次病程10分
手术记录
5分
病程记录10分
主治医师查房5分
副高及以上医师查房5分
住院医师
5分
主治医师
5分
副高及以上医师5分
住院号
疾病名称
诊断适应性
临床检验适宜性
医技检查适宜性
病理及特检适宜性
诊疗计划
用药适应性
病程记录
介入诊疗记录
病案讨论
知情同意
主治查房
主任查房
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
有
无
优秀
一般
有
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
<1天
<3天
>一周
无
<3天
>3天
>一周
无
评价意见
病房运行住院病历质量检查表
科别科主任：
检查人：
检查时间：
注：
1诊断适应性优秀：
各项主要诊断的症状描述详细，有鉴别，理学检查完整。
诊断层次清晰，其名称与ICD—10相称。
2临床3医技检查4病理及特检适用适宜性优秀：
对主要诊断所需检验项目应用适时，对主要结果有分析。
5诊疗计划优秀：
有明确体现个体化、有层次的诊疗方案。
6用药适应性优秀；三线抗菌素应用有依据（必要时有细菌培养及药敏实验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清楚，无非必须用药现象。
7病程记录优秀：
病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、涂改。
向家属、患者病情交代要点明确，记录频率适宜，有签名，有个体化特色。
8介入诊疗记录优秀：
介入诊疗项目确定及诊疗过程清晰（应按手术记录要求），术前向病人告知同意明确。
9病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：
记录清晰，有分析、有结论、有教学、科研内容，参加人员有层次。
10知情同意优秀：
交代内容及对策明确，有上级医师签字。
病房运行住院病历质量检查表（外科系统）
科别病人数：
科主任：
住院号
手术名称
首程中
诊断依据
鉴别
诊断
手术
方案
主治医
师查房
主任
查房
术前住
院天数
术前
讨论
手术
批准
麻醉前
随访
知情
同意
手术
记录
术后
记录
优秀
一般
差
无
优秀
有
差
无
优秀
有
差
无
<1天
<3天
>一周
无
<3天
>3天
>一周
无
<3天
>3天
<一周
>一周
优秀
有
无
主任
副主任
主治医
住院医
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
优秀
一般
差
无
评价
意见
注：
有关内容要求见内科系统说明。
手术记录优秀：
1.术前、术后诊断明确；2.手术主要发现有图示；3.手术过程记录详细。
术后记录详细：
1.对术前、术中、术后有关事宜交代清楚；2.由上级医师修改或签字；3.对术后用药交代清楚。
运行病历检查评分表
科室：
编号
项目
质量要求
扣分标准
住院号
住院号
住院号
住院号
检查得分
检查得分
检查得分
检查得分
1
基本要求
（10分）
不能摹仿他人、代替他人签名
-10分
不能越级书写各种医疗文书
-10分
2
病历书写
（15分）
各项记录完成及时、无缺漏
-10分
入院记录四诊资料完整
-5分
首次记录体现理法方药一致性
-5分
病程记录体现理法方药一致性
-5分
记录及书写规范
-5分
3
三级查房
（10分）
查房及时、内容记录规范
-5分
上级医师签名及时
-5分
有上级医师辩证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解
-10分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正
-5分
4
疑难病例
（10分）
急危重疑难患者应有讨论
-5分
讨论有中医内容
-5分
5
执行
诊疗常规
（10分）
科室常见病
-10分
单病种临床路径
-10分
特色病种
-10分
6
抗生素应用（10分）
分级原则
-5分
合理用药
-5分
7
中成药应用
（10分）
辩证使用
-5分
合理配合使用
-5分
8
诊疗技术
（5分）
应当使用非药物诊疗技术
-5分
正确应用非药物诊疗技术
-5分
9
知情同意
（10分）
记录完整无缺失
-5分
符合管理制度
-5分
10
手术病历
符合医师、手术分级规范
-10分
符合围手术期规范
-5分
术前讨论、术前小结完整
-5分
11
辅助检查
（10分）
检查及时、检查合理
-5分
报告单回收及时、黏贴排序规范
-5分
12
得分
总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
质检者签名：
年月日
西安市高陵区中医医院门诊病历质量检查评分表
科室：
检查人：
检查时间：
年月日
序号
病历号或患者姓名
责任医师
主病或主症采用中医（中西医结合）治疗方法
理法方药
合理用药
四诊资料是否齐全
病历排版是否规范
其他
1
采用（）未采用（）
一致（）不一致（）
合理（）不合理（）
是（）否（）
是（）否（）
2
采用（）未采用（）
一致（）不一致（）
合理（）不合理（）
是（）否（）
是（）否（）
3
采用（）未采用（）
一致（）不一致（）
合理（）不合理（）
是（）否（）
是（）否（）
4
采用（）未采用（）
一致（）不一致（）
升级会员 