PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告.docx

1、PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范 围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模 仿16优势:知 觉13小肌肉16大肌肉18￥手眼协调15劣势：认知理解%26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：A M S M游戏及兴趣8评分：A M S S感觉反应12评分：A M S L语言异常11评分：A M S ！教育训练纲要：-受试者合作程度： 评估员： 评估日期： PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估员：_范 围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力(F分)功/

2、能发展模 仿I%知 觉P.小肌肉GM【&大肌肉FA/手眼协调EH&认知理解CP（认知表达CV$【行为*表现R情感关系；M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常,家庭养育环境及家长期望: _PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分： 第一页姓名： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627.测试时间： A P性 别： ME，年 龄： SF偏用：利眼 利手 利足 合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 【 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M￥感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉.P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认

3、知表现(CP口语认知CV泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖1|2.吹泡泡！2；3.目光追随泡泡移动3、4.目光追视跨越中线&4三个触摸块）#5.不适当的考察 （无/轻/重）5万花筒。！6.操作万花筒（6）7.表现出使用惯用眼：右 左 无 7?手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8)胶泥及竹棒&9. 手指插入胶泥、9、10.抓握竹棒 (若12=P,给P)10%11.搓胶泥%11！12.用胶泥做碗|12手偶及动物叫声13.操作手偶#1314.模仿动物叫声14（15.利用物件模仿做动作(3): %喂食_饮水_刷牙_抹鼻_15%16.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_、16!17.指出自己的身体部位(3

4、) 眼_耳_鼻_嘴_：17）。图 例RM;SLIPFMGMEH：CPCV 得分小计：AP/得分小计：M|E得分小计：S?F PEP心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F);18 /几何形状拼版/:19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_1)/24、大小拼板:手模型￥（25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_25-26.完成拼板(3):

5、大_中_小_、2627.说出物件大小(4): 第1次:大_小_27（ 第2次:大_小_28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 ，28% 第2次：大 小 $相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,【29&完成块数： （若23=F，给F）、30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F）、30、6块拼图：牛&！31、完成拼图（6） *自行/需示范31（若23=F，给F） 完成块数： 颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）32-红 黄 蓝 白 绿 不明白指示示范|:33.说出颜色名称（5）33红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）（34、挑选颜色（5） ￥34红 黄 蓝

6、白 绿 （纸碟）响板|35、聆听及转向响板声35)36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应$36，图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：A【P得分小计：M)E、得分小计：SF|PEP心理教育量表测试项目 第三页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M！感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉#P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现;CP口语认知CV体能活动# 37、单独步行37/38、拍手3839、单脚站立 (若23=F，给F)39！40、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F）*4041、模仿大肌肉动作（3）#41举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 。42、有次

7、序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）.42（球-43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4344、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4445、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次45/46、表现出使用惯用脚; 惯用脚 |46）47、持球（4步） （若37=F，给F）!47-48、推球（4步） （若44=P，给P）48(梯级1、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F）;49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车￥51、用脚在地上推动四轮车、51杯子或毛巾及喜爱的玩具身体接触&，55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒;56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应|56（A/M

8、/S）$图 例RMSLIPFMGM$EHCPCV 得分小计：A-P.得分小计：ME得分小计：S；F： PEP心理教育量表测试项目 第四页* 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M?感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉|P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现?CP口语认知CV哨子 %57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应: *轻微/无反应?58手势、59、对手势的反应: 叫名字+招手 59【坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他： 【杯子及果汁60(60、用杯子喝饮品（!罐及喜爱的物件？61、示意求助61）珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应62&

9、63、用绳子串珠子（1） 完成 粒63:64、摆动串上珠子的绳子64）65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若63=P,给P）66）67.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68&识别自己|？69.你是谁 儿童答案: 6970.你是男孩还是女孩 儿童答案: ，70#书写簿71.自发地涂写71-72.表现出使用惯用手 惯用手: 7273.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F）、73$74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手: 7475.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F）;75$76.仿写三角形(1/3) （若73=F,给

10、F）76|77.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F）7778.界内着色 (若71=F,给F)(7879.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P）79）圆形: 正方形 三角形: 菱形 #RMSL;IPFMGMEHCPCV￥ 得分小计：AP?得分小计：M；E得分小计：SF!PEP心理教育量表测试项目 第五页 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿（I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调（EH认知表现CP口语认知CV字卡 ：80.生字配对(9)80|人 口 上 山 刀 天 火 手 田 -,81.说出生字(9)!81#人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9)-82人 口 上 山 刀 天 火 手 田$书写簿|83.抄写字母(7) （若73=F,给F）8384.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F）84?85.写出名字 (若83=F,给F)/85$纸及剪刀【？86.用剪刀剪纸865件物件及布袋】87.辨别及交出物件(4)87.铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 ?88.触觉辨物(4)(无视觉提示)*88:铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 、绒板及绒块|;89.用绒块拼出男孩89|头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 ）自由活动,90.单独玩