PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告.docx
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PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名：
出生日期：
实际年龄：
发展年龄：
范围
项目总分
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
简要评价
}
功能发展
模仿
>
16
优势:
知觉
13
—
小肌肉
16
大肌肉
18
￥
手眼协调
15
劣势：
认知理解
%
26
认知表达
27
评分合计
…
131
行为
表
现
R情感关系
12
评分：
AMS
—
M游戏及兴趣
8
评分：
AMS
S感觉反应
@
12
评分：
AMS
L语言异常
11
评分：
AMS
！
教育训练纲要：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度：
评估员：
评估日期：
…
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名：
评估日期：
评估员：
_____________
范围
已有能力（P分）
部分能力
（E分）
未达到的能力
…
（F分）
功
/
能
发
展
模仿I
%
知觉P
.
小肌肉GM
【
&
大肌肉FA
/
手眼协调EH
&
认知理解CP
（
认知表达CV
$
【
行
为
*
表
现
R情感关系
；
M游戏及兴趣
S感觉反应
L语言异常
家庭养育环境及家长期望:
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分：
第一页
姓名：
项目
R
>
M
S
L
项
I
P
FM
GM
}
EH
CP
CV
出生日期：
总分
12
8
12
11
—
总
16
13
16
18
15
26
27
.
测试时间：
A
P
·
性别：
M
>
E
，
年龄：
S
F
》
偏用：
利眼利手利足合计:
A____M____S____合计：
PEF
【
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
￥
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
.
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
（
CP
口语认知
CV
泡泡瓶
@
—
1.拧开泡泡瓶盖
1
|
2.吹泡泡
！
2
；
3.目光追随泡泡移动
3
、
4.目光追视跨越中线
&
4
`
三个触摸块
）
#
5.不适当的考察（无/轻/重）
5
^
万花筒
。
！
6.操作万花筒
（
6
）
7.表现出使用惯用眼：
右左无
7
?
手按铃
\
'
8.按两次:
第一次____第二次_____
8
）
胶泥及竹棒
&
~
9.手指插入胶泥
、
9
、
10.抓握竹棒（若12=P,给P）
10
%
11.搓胶泥
%
11
！
12.用胶泥做碗
|
12
·
手偶及动物叫声
·
13.操作手偶
#
13
'
14.模仿动物叫声
14
（
15.利用物件模仿做动作（3）:
%
喂食___饮水___刷牙___抹鼻___
15
%
>
%
16.指出手偶的身体部位（3）：
眼___耳___鼻___嘴____
、
16
!
17.指出自己的身体部位（3）
眼___耳___鼻___嘴____
：
17
）
<
。
》
图例
R
M
;
S
L
I
P
FM
GM
EH
：
CP
CV
得分小计：
A
P
/
得分小计：
M
|
E
~
得分小计：
S
?
F
}
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
材料及任务
关系情感
R
—
游品
戏喜
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
@
项目编号
模仿
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
》
GM
手眼协调
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）
;
18
/
几何形状拼版
/
:
19.指出拼板位置（3）:
圆形_方形_三角形__
19
~
20.完成拼板（3）:
圆形__正方形__三角形__
<
20
，
21.说出形状名称3）:
圆形__正方形__三角形
\
21
\
22.挑选形状（3）:
圆形__正方形___三角形__
22
"
四件式拼板
…
"
23.拼出图形（4）:
小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子
23
$
24.跨越中线，取拼块（>1）
/
24
、
大小拼板:
手模型
￥
（
25.指示出拼块的正确位置（3）:
大__中__小__
25
-
26.完成拼板（3）:
大__中__小__
、
26
}
27.说出物件大小（4）:
第1次:
大___小___
·
27
（
第2次:
大___小___
\
28.挑选大小物件（4）第1次：
大小
，
28
%
第2次：
大小
$
[相连拼图：
猫]
~
《
29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,
【
29
&
完成块数：
（若23=F，给F）
、
30.紧扣拼块（4）:
紧扣块（若23=F，给F）
、
30
、
[6块拼图：
牛]
&
！
31、完成拼图（6）*自行/需示范
31
'
（若23=F，给F）完成块数：
@
>
[颜色碟及积木]
~
32.在碟上将颜色积木配对（5）
"
32
-
红黄蓝白绿不明白指示示范
|
:
33.说出颜色名称（5）
33
]
红黄：
蓝：
白：
绿：
（积木）
}
（
34、挑选颜色（5）
￥
34
"
红黄蓝白绿（纸碟）
·
[响板]
》
|
35、聆听及转向响板声
35
）
36、对响板声的反应:
*无反应/怪异反应
$
36
~
…
，
图例
R
M
S
L
I
~
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
【
P
^
得分小计：
M
）
E
、
得分小计：
S
F
|
PEP心理教育量表—测试项目第三页
~
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
！
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
#
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
;
CP
口语认知
CV
[体能活动]
#
"
37、单独步行
37
/
38、拍手
·
38
^
39、单脚站立（若23=F，给F）
39
！
40、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）
*
40
]
41、模仿大肌肉动作（3）
#
41
<
举单手：
摸鼻：
举手+摸鼻
。
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）
.
42
（
[球]
-
]
43、接球（1/3）第1次第2次第3次
43
~
44、抛球（1/3）第1次第2次第3次
'
44
》
45、踢球（1/3）第1次第2次第3次
45
/
46、表现出使用惯用脚;惯用脚
|
46
）
47、持球（4步）（若37=F，给F）
!
47
-
48、推球（4步）（若44=P，给P）
48
（
[梯级]
&
#
49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）
;
49
`
[儿童椅子]
"
50、坐上椅子
<
50
\
[四轮车]
￥
51、用脚在地上推动四轮车
、
51
`
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]
<
…
52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）
52
…
53、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）
~
53
{
[镜子]
]
！
54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋
54
>
[身体接触]
&
，
55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒
55
}
[搔痒]
…
;
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应
|
56
^
（A/M/S）
$
图例
R
《
M
S
L
I
P
FM
GM
$
EH
CP
CV
得分小计：
A
-
P
.
得分小计：
M
E
—
得分小计：
S
；
F
：
PEP心理教育量表—测试项目第四页
*
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
及好
物M
?
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
I
知觉
|
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
EH
认知表现
?
CP
口语认知
CV
[哨子]
>
%
57、聆听及转向哨子声
57
}
58、对哨子声的反应:
*轻微/无反应
?
58
《
[手势]
、
59、对手势的反应:
叫名字+招手
·
59
【
坐下拿走积木交回颜色笔其他：
【
"
[杯子及果汁]
60
（
60、用杯子喝饮品
（
!
[罐及喜爱的物件]
？
—
61、示意求助
61
）
[珠子、绳子及纺锤]
[
[
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应
62
&
63、用绳子串珠子
（1）完成粒
}
63
:
64、摆动串上珠子的绳子
}
64
）
65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒
65
~
66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）
'
66
）
67.协调地运用双手
@
67
`
68.将物件由一手交到另一手
68
&
[识别自己]
|
？
69.你是谁儿童答案:
69
·
70.你是男孩还是女孩儿童答案:
，
70
#
[书写簿]
—
~
71.自发地涂写
71
-
72.表现出使用惯用手惯用手:
…
72
\
73.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）
、
73
$
74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:
74
}
75.仿写正方形（1/3）（若73=F,给F）
;
75
$
76.仿写三角形（1/3）（若73=F,给F）
76
|
77.仿写菱形（1/3）（若73=F,给F）
"
77
~
78.界内着色（若71=F,给F）
（
78
~
79.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）
79
）
圆形:
正方形三角形:
菱形
#
~
R
M
S
L
;
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
￥
得分小计：
A
P
?
得分小计：
M
；
E
《
得分小计：
S
F
!
]
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
项目及任务
关系情感
R
游品
戏喜
"
及好
物M
感觉反应
S
语言异常
L
项目编号
模仿
（
I
知觉
P
细动作
FM
粗动作
GM
手眼协调
（
EH
认知表现
CP
口语认知
CV
[字卡]
~
：
80.生字配对（9）
80
|
人口上山刀天火手田
-
81.说出生字（9）
!
81
#
人口上山刀天火手田
`
82.辨别生字（9）
-
82
`
人口上山刀天火手田
$
}
[书写簿]
|
83.抄写字母（7）（若73=F,给F）
…
83
>
84.绘画1个完整的人形（若73=F,给F）
84
?
85.写出名字（若83=F,给F）
/
85
$
[纸及剪刀]
【
？
86.用剪刀剪纸
86
<
[5件物件及布袋]
】
】
87.辨别及交出物件（4）
~
87
.
铅笔球积木蜡笔硬币
?
88.触觉辨物（4）（无视觉提示）
*
88
:
铅笔球积木蜡笔硬币
、
[绒板及绒块]
|
;
89.用绒块拼出男孩
—
89
|
头发脸双眼鼻口身脚
）
[自由活动]
~
90.单独玩
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