出院记录的书写要求.ppt

出院记录的书写要求.ppt

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出院记录的书写要求,出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。

出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。

内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。

1、入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

2、入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：

手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

4、出院诊断出院诊断要和病案首页上的诊断相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？

”号。

5、出院情况包括：

出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

6、出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间,定期复诊的具体内容如拔除留置管等。

注意：

出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容很多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。

计算机书写出院记录时，应按出院记录的格式或模板书写，不能以Word文档形式书写打印。