宠物医院手术协议书_9篇（共3页）1900字.docx

宠物医院手术协议书_9篇（共3页）1900字.docx

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宠物医院手术协议书

　　宠物医院手术协议书范文一

　　第1篇：

宠物医院麻醉手术协议书

　　医方：

龙川动物医院

　　联系电话：

XXXX年XXXX年508

　　以下称为甲方

　　患方：

宠物主人

　　联系方式

　　以下称为乙方。

　　宠物品种

　　宠物名

　　体重

　　性别

　　毛色

　　年龄

　　免疫情况

　　以往病史

　　由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

　　一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

　　二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

　　三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

　　四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

　　五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

　　六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

　　七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天

　　如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

　　八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。

　　九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。

如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此，请您慎重考虑以上风险!

同意手术请您签字!

动本协议双方签字后生效。

　　备注：

　　甲方乙方

　　年月日年月日

　　宠物医院手术协议书范文二

　　主人姓名：

　　日期：

　　宠物姓名：

　　品种：

　　性别：

　　年龄：

　　毛色：

　　体重：

　　病历（案）号：

　　操作名称：

　　宠物必须在日后带回本院拆线/检查

　　我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。

我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。

我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。

我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。

我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

　　主人（或监护人）签字：

　　日期：

　　动物最后进食的时间：

　　紧急情况时的联系电话：

　　单位

　　住宅

　　手机号码

　　宠物医院手术协议书范文三

　　手术动物名:

　　品种:

　　价格:

　　需要手术的名称:

　　手术时间:

　　主刀医生:

　　一、手术过程中可能出现的意外

　　由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。

少数动物具有特殊的敏感体质。

手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。

有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

　　现就剖腹产手术需要强调的是:

　　1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。

　　2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的休克以及死亡。

　　4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

　　5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。

　　6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

　　7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。

　　8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）

　　9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

　　二、双方承担的责任

　　由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下:

　　1.犬主人应承担所有的医疗费用。

　　3如出现第十条所述情况的:

手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。

医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。

　　4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的

　　宠物医院手术协议书合同范本。

医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。

其他由犬主人自行承担。

　　5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。

由犬主人自己承担。

　　6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。

　　犬主人盖章（签字）:

医院盖章（签字）:

　　年月日年月日

　　签订地点:

签订地点: