宠物医院住院协议文档格式.doc

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门诊号:

_____________畜主姓名___联系电话________

动物姓名:

__________________动物种类:

_____________动物品种:

_____________

动物年龄:

____________动物性别:

____________动物特征:

________________

根据临床检查结果,临床表现:

_____________________________________________________________________________________

化验结果:

临床诊断:

病情发展预期:

一、根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院.

二、因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。

而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。

三、治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。

四、其它:

_____________________________________________________________________

本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付（大写）___________________元。

动物主人或委托代理人（签字）：

_______________________

___________年______月______日

宁波市宠物行业协会监制[2016-2018年]