第一章门诊工作流程与规范.docx

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第一章门诊工作流程与规范

第一章门诊工作流程与规范

一、预约诊疗工作流程与规范

图5—1预约诊疗工作流程与规范

现场预约

网络预约

微信预约

电话预约

自助机预约

指导患者就诊

扫描威海市立医院微信二维码或关注威海市立医院公众号

点击自助机首页自助预约-使用身份证、医保卡、市民卡或就诊卡均可

点击门诊服务-预约挂号-选择院区

点击确认进行身份确认

填写身份证号、选择预约科室、时间、时段和专家或普通门诊

选择科室、日期、专家或普通门诊、时段

选择日期、科室、专家或普通门诊、时段

确认预约

医师OA平台填写换诊或停诊申请表

短信平台通知患者，如有需要，患者可重新预约

支付宝预约

扫描威海市立医院支付宝二维码或关注威海市立医院生活号

点击门诊服务-预约挂号-选择院区

选择科室、日期、专家或普通门诊、时段

访医院网站

Http:

//

点击“预约挂号”链接

接待患者

完成选择并提交

医师停诊处理

确认预约

确认预约

接待患者

表5—1预约诊疗工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

预约诊疗工作流程与规范

接待患者

电话预约

工作人员及时接听电话。

规范语言：

“您好，威海市立医院预约挂号中心，请问有什么可以帮您？

”

使用普通话；

语调温和，服务热情；

铃响三声之内接听电话；

患者满意。

现场预约

工作人员态度和蔼，使用文明语言。

主动询问患者。

规范语言：

“您好，请问有什么可以帮您？

工作人员根据患者（家属）提供的病情进行分诊预约，选择预约时间、预约科室及医生进行预约。

规范语言：

“您好，根据您的病情需要，预约X月X日X时间段X科室XX医师，您觉得可以吗？

语调温和，服务热情；

患者满意。

分诊准确；

预约信息准确；

患者对选择的医师满意。

网络预约

登录威海市立医院官方网站，点击“预约挂号”链接，填写身份证号，选择预约日期-科室-专家或普通门诊-时段，点击“确认”预约成功。

网络预约系统运行正常。

微信预约

扫描微信二维码或关注威海市立医院公众号，点击门诊服务-预约挂号-选择院区-选择科室-日期-专家或普通门诊-时段,点击“确认预约”预约成功。

微信预约平台运行正常。

支付宝预约

扫描支付宝二维码或关注威海市立医院生活号，点击门诊服务-预约挂号-选择院区-选择科室-日期-专家或普通门诊-时段,点击“确认预约”预约成功。

支付宝预约平台运行正常

自助机预约

点击自助机首页自助预约-选择就诊卡类型（身份证、市民卡、医保卡、就诊卡）-身份确认-选择预约日期、科室、医生、时段-确认预约-预约成功

自助机运行正常

诊间预约

患者诊疗结束-医生点击医生工作站平台上“完”按钮，提示该患者是否需要复诊预约，点击“是”，选择复诊时间，完成预约。

医生主动进行诊间预约;

并告知患者会收到温馨短信提示;

患者满意。

指导患者就诊

如为有卡预约,指导患者如何办理预约挂号手续，如为无卡预约（主要是儿童无身份证患者），指导患者到挂号收费处人工窗口办卡。

患者知晓预约诊疗流程

医生停诊处理

填报停诊申请表

由于特殊情况不能按时出诊或换诊，至少提前一天填写门诊医师“专家门诊调整申批表”，报送门诊部。

填报及时。

通知患者

门诊部收到“专家门诊调整申批表”，工作人员立即将排班平台调整，平台会自动发送短信通知患者。

短信提示患者可以重新进行预约。

门诊排班平台更改及时，短信发送及时，确认发送成功。

对调整专家进行电话咨询的患者，语气温和、耐心解答；替换医师按时出诊；患者满意。

二、门诊导医工作流程与规范

图5—2门诊导医工作流程与规范

表5—2门诊导医工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

门诊导医工作流程与规范

导医接待患者

态度和蔼，使用文明用语。

规范语言：

“您好，请问有什么需要帮您吗？

……”

态度和蔼，语言文明，服务主动。

接受患者咨询

对患者的咨询耐心解答。

规范语言：

“B超室从这上x楼，按指示标识前往”；

“您好，今天心脏内科是XX专家看门诊”；

“对不起，请稍等，我马上帮您问一问”。

对患者的问询回答及时准确清晰;

准确指引。

为患者提供便民服务措施

对有需要的患者提供相应便民服务。

规范语言：

“您好，我们这里有轮椅，可以免费使用，您需要吗？

”

“您好，我们为患者提供了以下便民措施，您看有您需要的吗？

”

服务主动、热情、周到；

患者满意度高。

协助特殊患者（无陪护的盲人、行动不便的老人、急危重症患者）就医

规范语言：

“您好，请您不用担心，我陪您到XX科室就诊。

”……

服务主动、热情、周到；

患者满意度高。

协调解决矛盾冲突

对医院有不满情绪的患者，及时协调解决，疏导安抚。

规范语言：

“您好，请您在这坐一坐，喝点水，我马上帮您处理。

”

积极主动，不推诿；

对不能够解决的事件，及时联系相关部门。

做好传染病患者的预检分诊

根据流行病学史及患者的主诉、症状、体征进行分诊登记。

规范语言：

“您好，请问您哪里不舒服？

”

“现在为您测量体温，请配合一下”

“我们登记一下您的信息，请稍后”

着装规范，服务主动；

记录资料完整规范。

三、门诊收费处工作流程与规范图

图5—3门诊收费处工作流程与规范

表5—3门诊收费处工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

门诊收款处工作流程与规范

患者办卡

微笑面对患者，使用文明用语。

主动和患者核对办卡信息是否正确。

规范语言：

“您好，请您出示已填写的办卡申请表。

”

语言文明、吐字清晰、语调温和、服务热情；

办卡1分种以内完成。

办理缴费业务

为患者办理缴费业务。

规范语言“您好，请问您用什么方式支付费用”

热情服务，耐心解答；

严格落实财务制度；

收款、找零准确无误。

办理退费、退号业务

单据完整，核对无误。

规范语言“请问您要办理退费还是退号业务？

”

服务热情，耐心解释；

严格核对退费手续。

办理退卡余额业务

耐心为患者办理退卡余额业务。

规范语言：

“您好，请出示您的身份证（医保卡、市民卡、就诊卡），您的卡内还有X余额，这是您的退款，请您当面点清。

”

服务热情，态度认真；

严格落实财务制度；

退款准确无误。

打印发票业务

主动询问患者需要打印的发票日期。

规范语言：

“您好，请问您需要打印哪天的发票？

”

询问主动，语言文明。

四、门诊护士分诊工作流程与规范

图5—4门诊护士分诊工作流程与规范

分诊护士接待患者

分诊护士分诊

分诊护士指导患者候诊

做好患者就诊指导

巡诊护士维持就诊秩序

巡诊护士维持就诊秩序

治疗护士为患者治疗与收费

表5—4门诊护士分诊工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

门诊护士分诊工作流程与规范

分诊护士接待患者

分诊护士接待就诊患者。

规范语言：

“您好，请问您哪不舒服……”

立即迎接、称呼准确、吐字清晰、语调温和、服务热情。

分诊护士分诊

分诊护士根据患者主诉进行分诊并刷卡。

规范语言：

“您好，请把您的就诊卡给我……”

分诊准确；

按照门诊分诊护士考核流程为患者进行分诊刷卡排队，分诊及时。

分诊护士指导患者候诊

规范语言：

“您好，您在X号诊室就诊；前面还有X位患者，请您到候诊区等候。

”

患者候诊有序；

患者按语音系统提示，准确到达相应诊室就诊。

做好患者就诊指导

规范语言：

“请问您还有什么问题吗？

”

服务热情、答复准确。

巡诊护士维持就诊秩序

规范语言：

“请您在候诊区耐心等候，不要大声讲话，仔细听语音系统提示。

”

一医一患一诊室，关门就诊；

候诊有序；候诊区安静，没有喧哗；

平车、轮椅靠边停放，不阻塞通道。

治疗护士为患者治疗与收费

语言规范：

“您好，根据您的病情，我要给您做XXX治疗，现在收取XX元费用”。

解释清楚；

患者知晓治疗相关注意事项；

按照省物价局核定物价准确收费。

五、门诊医师诊疗工作流程与规范

图5—5门诊医师诊疗工作流程与规范

表5—5门诊医师诊疗工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

门诊医师诊疗工作流程与规范

首诊医师接待患者

规范语言：

“您好，请问您哪不舒服？

”

态度和蔼，亲切。

称呼准确、吐字清晰、语调温和、服务热情

问诊

详细询问主诉、现病史及既往史；

了解既往检查及资料；

规范语言：

“您好，请问您什么时候感觉不舒服的？

做过什么检查？

用过什么药物，感觉效果怎样？

……”

思路清晰，重点突出。

查体

专科重点查体；指导患者并协助患者摆放体位。

规范语言：

“请您配合一下，我需要给你查体……”

规范有序，重点突出，有爱伤观念。

书写病历

包括主诉、既往史、查体、初步诊断、检查项目。

书写规范，字迹清晰；严格按照门诊病历书写规范。

完善辅助检查

告知检查项目及目的；

规范语言：

“根据您的病情，您需要做XX检查，检查地点在XX，……”

患者知晓检查内容且能到达相应检查科室。

查看分析检查结果

进一步分析病情，明确诊断；

规范语言：

“根据您的检查结果，您的病情是XXX，诊断是XXX，……”

思路清晰，答复准确。

确定治疗方案

告知治疗方案；

规范语言：

“根据诊断，您应服用XX药物，应注意XXX,病情加重或有变化及时就诊。

”

或收入院治疗；

规范语言：

“根据病情，你需要住院治疗，将住到XX科XX病区，我会通知病区做好准备，请家属到住院处办理入院手续……”

患者知晓治疗方案，随诊时间、入住科室病区等相关事项。

门诊患者收住院工作流程与规范

门诊医师综合评估病情后开住院通知单

门诊医师对有入院指征的患者进行病情和风险评估后与患者及家属沟通住院事宜，开具住院通知单收入住院。

注意事项：

1.如病区床位紧张或患者有特殊需求，应事先与病房值班护士沟通，协调相应床位和相应设备仪器等保障，保证患者需求；

2.如患者病情急需住院但没有床位，采取应急方案，协调病床，并与患者及家属进行沟通，取得患者和家属理解。

病情符合入院指征；病区有符合条件的床位；

床单位仪器、设备齐全。

门诊医师指导患方办理住院手续（包括讲明医疗保险审核程序）

门诊医师指导患方办理住院手续；

1.对不熟悉医院环境和布局的患者和家属应给予必要的路线指导：

门诊诊室→医疗保险科审核→住院处办理住院手续；

2.对行动不便的患者应联系分诊护士或导医协助办理住院手续并陪护至相应病区，直至与病区值班护士交接完毕。

3.对病情严重的患者，迅速转移至急诊科就诊。

有医院功能区布局图；

各功能区有方便患方识别导行线路或标识；

有相应数量的轮椅、平车和导医、分诊护士。

六、门诊多学科会诊工作流程与规范

图5—6门诊多学科会诊工作流程与规范

通过OA填写《门诊多学科会诊申请表》

电话通知门诊多学科会诊中心及时审核

申请医师（首诊医师）明确需要进行多学科会诊的患者

向患者讲明会诊费用和注意事项，签署知情同意书

会诊中心通知参加会诊的医师，确立会诊时间及会诊组长

申请医生做好会诊记录

参加多学科会诊的医师和患者准时到场进行门诊多学科会诊

会诊组长向患者或家属通报会诊结果

首诊医师根据会诊意见调整治疗方案

门诊多学科会诊中心对患者进行追踪及随访

表5—6门诊多学科会诊工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

门诊多学科会诊工作流程与规范

申请医师（首诊医师）明确需要进行多学科会诊的患者

患者挂号（多学科门诊）

会诊对象

   1.1门诊就诊3个专科以上或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者；

1.2门诊诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官，需要多学科协同诊疗者；

1.3由外院转来或已在外院接受手术及其它治疗，目前涉及到多系统问题，需要多学科协同诊疗者；

1.4有多学科会诊需求者。

1.多学科会诊中心办公室设在门诊部（包括相应办公用具）；

2.会诊对象标准明确。

通过OA填写《门诊多学科会诊申请表》电话通知门诊多学科会诊中心

1.门诊医师（首诊医师）根据专业需求向患者讲解多学科诊疗的必要性和程序，明确具体需要参加多学科会诊的科室。

2.通过OA逐项填写《门诊多学科会诊申请表》。

3.电话通知门诊多学科会诊中心。

1.门诊医师熟悉并掌握多学科诊疗流程

2.会填写《门诊多学科会诊申请表》

会诊中心审核，并确定需要参加的科室专家。

1.由会诊中心审核后正式启动多学科会诊，2.确定参加会诊具体科室专家。

3.取得患者及家属同意并签《门诊多学科会诊同意书》。

1.门诊部多学科会诊中心有备案；

2.有相应的审核机制（病历及检查等资料齐全）。

3.门诊部备有《门诊多学科会诊知情同意书》

4.会诊中心备有专家库。

会诊中心通知参加会诊的医师和预约的患者并讲明会诊费用和注意事项，

1.门诊多学科会诊中心根据申请表要求明确会诊具体地点和时间，原则上安排申请次日下午会诊；

2.通知参加多学科会诊的医师；

3.通知患者和家属并讲明所需会诊费用和准备病历资料等物品

1.次日下午完成多学科会诊安排（周末、节假日不组织会诊）；

2.参加会诊医师和患者及家属务必准时参加会诊；

3.会诊所需物品完备。

多学科医师和患者准时到场进行门诊多学科会诊，确立会诊组长

1.由门诊部专人负责主持多学科会诊，首诊医师简要介绍患者病情及会诊目的；

2.根据病情需要请相关科室专家先后为患者询问病史、必要的查体和沟通（查体结束后患者及家属回避）；

3.根据病情需要由相关专业的医师先后发表会诊意见，会诊组长进行结论性总结发言；

4.首诊医师负责会诊记录。

1.病情介绍简明扼要；会诊专家问病史应详尽、查体手法规范，动作轻柔，体现人文关怀。

2.会诊总结发言应有结论性意见

3.会诊记录及时准确

会诊组长向患者或家属通报会诊结果，在《多学科会诊记录单》中填写会诊结果

1.讨论结束后由会诊组长总结，并对患者的诊断、治疗计划或医嘱写出书面意见。

2.会诊记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入门诊多学科会诊记录单内，包括：

记录讨论时间、参加人员、简要病史及会诊目的、发言人意见、会诊总结意见、记录人签名。

3.会诊组长将会诊意见告知患者或家属，并解答提出的问题。

如有保护性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向患者家属反馈。

4.门诊多学科会诊各项表单留会诊中心备案。

1.特殊诊疗应有知情同意书和替代方案

2.要求医患沟通应充分

3.门诊多学科会诊中心建立会诊记录档案。

首诊医师与患者或家属沟通，根据会诊意见调整治疗方案，会诊中心注意随访及定期组织总结

1.首诊医师根据门诊多学科会诊意见，与患方沟通的情况酌情调整诊疗方案。

2.会诊中心注意对会诊后患者的去向、治疗效果进行追踪了解，

3.对患者或其家属进行电话随访，收集患者或其家属对会诊工作的反馈意见。

4．门诊部定期总结门诊多学科会诊工作，及时发现和解决实际问题。

1.会诊及沟通后的诊疗方案应具备可执行性和操作性；

2.有追踪随访记录。

第二章急诊工作流程与规范

一、院前急救工作流程与规范

图5—8院前急救工作流程与规范

“120”接警

迅速出诊、现场处理

转运入院、患者交接

返回“120”分中心待诊

表5—8院前急救工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

院前急救工作流程与规范

“120”接警

“120”值班医师接急救中心电话，与患方沟通，询问相关信息并做好记录。

规范记录：

“您好，我是威海市立医院“120”请讲。

”

“请问您的姓名、具体位置、联系人、联系电话……”

“病情如何，有什么特殊需要？

”

“好的，我们将派急救车尽快到达现场。

”

坚守岗位，立即接听电话；

迅速了解病人情况及相关信息；

语言清晰，信息询问准确、记录详细。

迅速出诊、现场处理

“120”人员备齐用物，在规定时间内出车，迅速赶往现场；

保持与患方的联系，需要时电话指导病人及家属现场自救；

到达现场，确认安全的情况下检查患者，评估病情，迅速给予相应处置，病情危重患者，抢救患者生命，维持患者生命体征。

遇有重大事故、特殊抢救、意外事件等及时向急救中心汇报。

规范语言：

“您好，我是威海市立医院急诊科医师，请问您哪里不舒服，不要紧张，我帮您检查一下……”

120车辆及人员出诊迅速；

车辆物品设备处于应急状态；

现场处理迅速规范。

转运入院、患者交接

医师同患方沟通交待病情，以就近、尊重患方意愿为原则转运患者就诊；

医师联系拟接诊医院，交待患者主要情况，做好急诊准备；

到院后主动向接诊医生交待病情及处理情况，病情交接单双方签字。

与拟接诊医院联系规范语言：

“您好，我是威海市立医院急诊科“120”值班医师，现有XXX疾病或XXX症状患者，正送往您医院，大约XXX时间到，请做好接诊准备。

”

与患方交待清晰；

与拟接诊医院联系及时；

与接诊医生病情交待简明扼要，重点突出。

返回“120”分中心待诊

返回后检查补充急救物品、药品、器械等，按规定进行消毒处理，为下一次出诊做准备。

补充完备，消毒及时，准备充分。

二、院前急救与院内急救交接工作流程与规范

图5—9院前急救与院内急救交接工作流程与规范略

救护车转运患者

联系拟接诊医院

院内急救接诊

院前院内交接病情及救护情况

病情交接单双方签字并登记

表5—9院前急救与院内急救交接工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

院内急救接诊

急诊接诊护士、导医、有关医生等在救护车到达时立即接诊，抢救室的抢救设备已开启，医院各相关部门做好必要准备，对“急救绿色通道”、急危重症患者一律实行先抢救后补办相关手续原则。

接诊迅速及时；

准备充分；

绿色通道通畅。

院前与外院院内交接病情及救护情况

到外院后“120”医生主动向接诊医生介绍病情及处理情况。

规范语言：

“您好，我是威海市立医院急诊科“120”值班医生，患者以XXX疾病或XXX症状急送入院，已行XXX检查及XXX治疗，现正应用XXX救治措施，病情进展……这是患者病情交接单，请签字。

”

病情介绍详细准确，院前院内交接时不影响患者的连续抢救。

病情交接单双方签字并登记

病情交接单双方签字确认；

“120”值班人员在医疗急救登记系统中登记患者姓名、症状或诊断、送诊医院、处置、转归等信息，便于追踪查找。

签字及登记字迹清晰，信息记录完整。

三、急诊预检分诊工作流程与规范

图5—10急诊预检分诊工作流程与规范

分诊护士接待患者

搜集资料

准确合理分诊

引导患者有序就诊

医生接诊

表5—10急诊预检分诊工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

急诊预检分诊工作流程与规范

分诊护士接待患者

分诊护士坚守岗位，主动迎接患者。

规范语言：

“您好，您哪里不舒服？

”……

分诊护士着装整洁、服务主动、称呼得体

收集资料

分诊护士测量患者生命体征记录，根据主诉、主要症状和体征进行资料收集和必要的初步查体，为医生提供诊治依据。

规范语言：

“您好，现在为您测量血压，不要紧张，请配合一下。

”……

问诊详细，掌握重点，资料收集准确全面。

准确合理分诊

分诊护士根据患者的病情进行分诊，打印（填写）门诊病历首页及就诊科室、具体就诊时间等；

体温≥38.0℃或疑似传染病者,导诊人员引导患者到发热门诊或感染科就诊并进行交接；

突发公共卫生事件或重大抢救要立即处置并在2小时内上报科主任、相关职能部门或医疗行政总值班等。

规范语言：

“您好，请您携带您的门诊病历和就诊卡，到XXX号诊室就诊。

”……

分诊准确，体现病情分级，就诊时间具体到分钟；

突发重大事件上报及时。

引导患者有序就诊

分诊护士或导医引导患者至诊室或抢救室，立即通知医师并简述病情；

对重症患者在医生来到之前，护士可以酌情予以急救处理，如吸氧、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血等。

规范语言：

“您好，您在此就诊，请稍候。

”

安置患者迅速合理，体现急诊分区救治原则；

通知医师及时。

医师接诊

医师迅速接诊，根据患者病情及时进行诊治或抢救，同时安抚患者和家属情绪。

规范语言：

“您好！

请问您哪里不舒服？

不要紧张，我给您检查一下。

”

“立刻建立静脉通路，……”

接诊快速有序；

病情判断准确、处置及时；

抢救工作有条不紊。

四、急诊绿色通道工作流程与规范

图5—11急诊绿色通道工作流程与规范

分诊护士接诊危重症患者或接“120”通知

通知值班医生、抢救室护士做好抢救准备

接诊患者进入绿色通道

急诊科通知相关专科紧急会诊

初步诊断后进一步治疗（住院、手术、留观、转运等）

急诊医护接诊、抢救患者稳定生命体征

辅助科室按绿色通道规定完成各自职责

表5—11急诊绿色通道工作流程与规范

项目

工作流程

工作标准与规范

评价标准

急诊绿色通道工作流程与规范

分诊护士接诊危重患者或接“120”通知

患者到达急诊科，分诊护士立即将患者送入抢救室或接到“120”通知，必要时上报科主任、护士长、相关职能部门或医疗/行政总值班等。

规范语言：

“患者病情危重，需要立即抢救，送入抢救室。

”……

迅速接诊，反应敏捷，报告及时。

通知值班医生、抢救室护士做好抢救准备

急诊值班医师护士接到通知立即到位，确保抢救仪器、设备药品处于完好应急状态。

绿色通道人员、设备、其他基本设施满足抢救要求。

患者进入绿色通道

分诊护士根据分诊标准评判是否进入绿色通道，需要进入急救绿色通道的患者是指各种危重症需要立即抢救；在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及患者生命；“三无”和“群体性中毒”、“伤病”人员也属绿色通道范畴内。

分诊评判准确，保证急诊危重患者得到及时、规范、高效、周到的医疗服务。

急诊医护接诊，抢救患者稳定生命体征

抢救室护士5分钟内完成患者合适体位摆放、吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本等）备用，建立患者评估与护理记录单；

首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。

抢救6小时内由抢救医师完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。

抢救迅速及时，医护配合默契，遵循绿色通道原则：

先抢救生命，后办理相关手续；全程陪护，优先畅通。

急诊科通知相关专科紧急会诊

各科室接到急诊会诊通知，在院医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医生前往，在院外的二线医生30分钟内到达现场；

专科医师到达急诊科进行会诊时，急诊医师负责和专科医师进行沟通，专科医师对患者快捷有效的查体，并向急诊医师说明专科处理意见并记录。

电话会诊规范语言：

“您好，我是急诊科，现我科抢救室XXX床因XXX病（或拟诊XXX病或有XXX症状）需贵科会诊，请及时赶到。

”……

会诊医生在规定时间内到位，符合资质要求，专科处理及时，记录规范。

辅助科室按绿色通道规定完成相应职责

进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限：

1.患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）；