北海定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准.docx
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北海定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准
北海市定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准
（适用于有住院的医疗机构）
一、医疗保险基础管理（100分）（带“※※”为核心指标，带“※”为重点指标，带▲为加分项目）
项目
序号
主要内容
分值
评分及扣分标准
检查方法
1、制度建设
1
制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施
12
建立门诊管理、住院管理、门诊慢性病管理、特检特治审批管理、自费药品及项目的审批、转诊转院管理等制度且内容齐全，得满分；每缺一项扣2分，每项内容不全扣１分。
查阅医疗机构相关的文件、记录本及审批表等。
2
建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度
2
要求至少每半年有一次医保工作总结分析，有得１分；有信息反馈制度得１分。
查阅医疗机构相关的文件、记录本等。
3
建立违规内部处理制度并有相应处理记录
5
有违规处理制度得3分；主动发现院内有违规现象并有处理记录的2分，没有的不得分。
查阅医疗机构相关文件、记录本等。
2、岗位设置及人员配备
4
健全医保组织领导机构（有一名院级领导分管负责）；设立医保管理科室，配备医保管理人员
14
有医保组织领导机构的得5分；组织机构中有院领导、办公室、医务科、财务科、医保科有关人员组成的得5分，缺一个部门或人员职务变更不调整成员的扣1分；三级、二级医疗机构设有独立的医保管理科室，且有医务人员专职管理医保工作得４分，有医保管理科室没有医务人员专职管理的扣２分，两项都缺不得分；一级及以下医疗机构设立专职管理人员得４分，无不得分。
查阅医疗机构相关的文件或会议纪要、记录本等。
3、政策宣传、培训
5
显要位置悬挂定点医疗机构标牌；保管好医疗保险定点医疗机构的《协议》书
4
不按要求悬挂扣2分；标牌污损不及时更换的扣1分。
《协议》保存不完好的扣1分，丢失扣2分。
要求在医疗机构大门或大堂显要易见处悬挂标牌
6
开展多种形式医保政策宣传，且政策规定、医保就医流程上墙公布
6
在医疗机构医疗服务区明显处以多种形式开展医保政策宣传得3分；上墙公布医保相关政策规定、医保就医流程图得3分，无不得分；内容未及时更新扣2分。
走访医疗机构现场或查看电子查询系统等。
7
制定详细、具体的医保政策培训计划并实施
12
制定有培训计划得3分；按计划组织培训得3分；年度内医院主要负责人亲自培训的，每次得2分，最多得6分。
查阅医疗机构相关的文件、记录本等。
（须有培训内容、时间、地点、参加人员签到等记录）
4、配合管理
※※8
考核评定中存在弄虚作假等行为
20
经考核审评小组查实，存在如伪造统计、会计报表；伪造医疗文书等行为；经考核评审小组查实，取消其评级资格。
本指标分数全部扣除且不达标。
由经办机构根据平时的医院报表报送情况、检查监督情况结合分级管理自评材料等综合评分。
9
积极配合经办机构对医疗服务行为进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料
10
由经办机构根据日常监督、专项检查、年终考核的配合情况评分，未按要求配合检查及提供所需资料（包括提供纸质医疗文书以便检查组易查阅）等每次扣５分。
由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。
4、配合管理
10
对投诉或检查存在问题及时调查、核实、处理并记录完善,能提供书面反馈处理意见或整改情况
5
由经办机构根据平时审核时发现的问题或以任何方式接到的投诉事件，经反映给医疗机构后，医院有无及时调查、处理的记录，有一项不达要求扣1分。
无投诉的得满分。
可查阅医疗机构相关的文件、记录本等。
11
按要求参加经办机构组织的会议
10
每次按要求参加会议得满分；不按要求或缺席一次扣5分。
迟到早退20分钟以上每次扣1分，不按要求派相关人员参加的每次扣2分。
由经办机构查阅会议签到本
二、就医管理（180分）
1、参保身份核实
※12
审核参保患者医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份
30
按要求做好医保证、卡查对工作，收治参保人员住院时，认真核对医保IC卡和医疗保险证，能在护士工作站以任何方式及时查询到住院患者“医保”标识的，做到得满分；现场检查发现医务人员未审核就医患者医疗保险证、卡的，每例扣2分；每查实一例冒名持卡使用统筹基金者扣10分，且该项指标不达标；护士工作站不能及时提供住院患者“医保”标识查询的，查实一例扣2分。
（日常考核查实的冒名就诊案例计入本项评分）扣分达20分以上该项指标不达。
由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。
2、就医情况
※13
严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不推诿、拒诊参保患者，不分解住院
80
严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，收治病人必须有符合住院条件的症状、体征及相关检查阳性结果，不得以总控定额超额为由拒收病人，做到的得满分；不按标准和规定执行的，查实一例扣10分。
分数扣完该项指标不达标。
由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。
※14
无冒名顶替住院、挂床住院等违规行为
30
经查实一例扣10分，检查时不在床而无合理解释的按挂床住院处理。
由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。
3、转诊、转院情况
15
及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续
5
经查实有一例不按规定办理转诊转院者扣1分。
由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。
4、知情权
16
及时向参保患者提供住院费用汇总清单和住院一日费用清单或提供网络查询,
10
不提供医疗费用一日清单或住院费用汇总清单查询每例扣2分；不实行该项不得分。
走访医疗机构现场或查看电子查询系统、打印系统等。
17
建立自费项目、自费药品、贵重药品以及特殊检查特殊治疗的参保患者知情确认制度。
10
要求自费药品、自费项目、单价≥200元以上的贵重药品以及特殊检查特殊治疗患者签有知情书，手续完备并可留查得满分;否则每发现一例扣2分。
随机抽查病历：
三级医院20份，二级及以下10份（下同）。
18
出院病历能及时提供或查询到住院费用结算单或有效票据等
10
能及时提供或查询到住院费用结算单，且项目、价格清楚、准确得满分；缺一份扣2分，项目不全或错误的一份扣1分。
随机抽查病历。
5、为异地就医的参保人员提供服务
▲19
为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务
10
该项目为加分项，仅限于已经作为异地医保定点医疗机构考核此项目。
主动配合医保经办机构开展工作的加6分；主动处理异地就医人员的投诉、举报，有投诉并有处理记录的每次加4分。
有投诉记录没有处理报告的不得加分。
该项最多可加10分。
由经办机构根据日常的审核监督和交流及查阅医院的相关文件、记录本等。
20
及时为异地参保人员提供标准格式的门诊、住院费用清单，住院费用结算单或有效票据等报销所需资料；能够为参保人员提供病历复印件（符合规定部分）
5
按要求提供的得满分,每发现一例不按要求的扣1分。
由经办机构根据平时以任何方式接到的投诉记录；可查看医疗机构相关的电子查阅、打印系统等。
三、医疗服务质量管理（215分）
1、处方管理
21
门诊处方合格，书写规范、清晰、准确、完整
10
门诊处方有一处填写不完整、不规范的每张处方扣0.5分，扣完该项不得分。
随机抽查处方（包括治疗处置单）500张，不够的按实际查阅的评分。
22
药品使用符合用药原则，符合医保处方管理规定，不能以药换药、以物代药。
10
急诊处方3日量，一般处方不超7日量，慢性病处方不宜超过一个月并注明理由，做到95%及以上得满分；低于95%的每降1%扣1分。
每查实一例以药换药、以物代药扣５分。
随机抽查处方（包括治疗处置单）500张，不够的按实际查阅的评分。
23
医保处方要按规定装订、门诊慢性病处方单独保存；如实行电子处方，应有相应的医保及门诊慢性病专项检索标识并可根据医保经办机构管理要求，及时准确打印。
5
医保处方（包括门诊慢性病）按规定装订、分类单独存放、或电子处方有相应的医保及门诊慢性病专项检索标识并可根据医保经办机构管理要求及时准确打印的，得5分；管理不规范扣2分，未按规定装订、单独保存的、或电子处方不能进行相应的医保及门诊慢性病专项检索并及时提供打印的不得分。
按照《协议》规定，门诊处方（包括门诊慢性病处方）至少保存2年。
2、病历管理
24
病历记录规范、清晰、完整。
用药、检查治疗与疾病诊断及病程记录相符。
20
病历记录规范、清晰、完整，用药及检查治疗与疾病诊断及病程记录相符得满分；每查实一处用药或检查治疗与疾病诊断、病情记录不相符的或缺病程记录的扣2分。
随机抽查病历。
3、质量控制指标
※25
执行诊疗规范、用药指南等技术标准，合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不足，分级护理与提供护理服务质量相符合
110
抽查病历中有不执行诊疗规范、用药指南及范围，每发现有一处不合理（包括过度检查或过度治疗）扣5分，分级护理与提供护理服务质量相符合得满分，否则，每查实1例扣2分；扣掉60分以上则该项指标不达标。
随机抽查病历。
※26
平均住院日
10
按照协议标准：
三级医院≤18天、二级医院≤16天的得满分、一级医院（及以下）≤14天;超过标准不得分且不达标；传染病≤33天、精神病≤110天（其他专科医院可提供卫生行政部门正式的文件规定供分级管理评审领导小组参考）。
27
出入院诊断符合率
5
按协议要求≥95%的得满分；小于95%不得分。
随机抽查病历
※28
门诊人次住院率
10
以北海市医保信息管理系统数据为基准，综合医院在一个计算年度门诊人次住院率≤10%得满分，超过10%不得分且不达标；专科医院≤本院上一年门诊人次住院率的105％得满分。
门诊人次住院率：
住院人次÷门诊就诊人次×100％。
※29
住院人次/人头比
15
以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内的住院人次/人头比低于同级同类医院人次/人头比的平均数得满分，比值每高出0.01扣0.5分。
分数扣完该项指标不达标。
住院人次/人头比：
住院的人次÷人头。
3、质量控制指标
30
是否发生医疗事故
20
依据卫生行政部门等提供的资料，每发生一起二级医疗事故，扣5分，每发生一起一级医疗事故，扣10分。
以当年查询的结果为准。
四、医疗费用结算管理（245分）
1、资料提供
31
按规定的时间、种类、数量报送结算报表
10
按时按规定项目要求上报且无差错得满分，每迟报1次扣2分；报表差错1项扣2分；全年有3次及3次以上不按时上报不得分。
由经办机构根据平时的记录予以评分。
※32
参保人员住院结算信息资料与实际资料相符，无结算费用申报不实、过度申报、套项申报
60
在病历医嘱、医保信息系统及医院his系统三方核对参保人住院发生费用、用药等信息是否一致，有过度申报、套换项目收费的，每查实一处扣15分，相符得满分。
分数扣完该项指标不达标。
随机抽查病历。
2、费用控制指标
※33
次均住院费用
20
以北海市医保信息管理系统数据为基准，在一个计算年度内次均住院费用超过本院同期总体住院次均费用的比率≤10%的得满分，每高于10％0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
次均住院费用：
住院总费用÷住院次数。
超过比率＝（医保次均住院费用－总体次均住院费用）/总体次均住院费用×100％。
“本院总体次均住院费用”由医疗机构随自评材料一起报送。
检查组在各医疗机构现场考评时可抽查医院的相关报表予以核实所报送的数据（下同）。
※※34
次均住院费用增长率
20
以北海市医保信息管理系统数据为基准，年度内次均住院费用与上一年的次均住院费用相比（下同），增长率≤10%得满分，超过10%的部分每高出0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
次均住院费用增长率：
（年度次均住院费用-本院上一年次均住院费）÷本院上一年次均住院费的平均数×100％。
2、费用控制指标
※35
次均门（急）诊费用
20
以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内门（急）诊均次费用超过本院同期总体门（急）诊均次费用比率≤10%的得满分，每高于10%0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
次均门（急）诊费用：
门（急）诊总费用÷就诊人次。
※※36
次均门（急）诊费用增长率
20
以北海市医保信息管理系统数据为基准，年度内次均门（急）诊费用与本院上一年次均门（急）诊费用平均数相比，增长率≤10%得满分，超过10%的部分每高出0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
次均门（急）诊费用增长率：
（年度内次均门（急）诊费用—本院上一年次均门（急）诊费用的平均数）÷本院上一年次均门（急）诊费用的平均数×100％。
※37
平均住院日费用
20
以北海市医保信息管理系统数据为基准，年度内平均住院日费用≤本院上一年的110％得满分，每高出0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
平均住院日费用：
住院总费用÷住院总天数。
※38
住院费用中统筹基金支付比例
20
以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内住院费用中统筹基金支付比例≥本院上一年的得满分，否则每低0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
39
一次性医用材料（包括高价医用材料）的收费并合理使用
10
严格执行物价、基本医疗保险有关政策并合理使用得满分；每查实一例不按规定或不合理使用的扣2分。
随机抽查病历。
2、费用控制指标
※40
自费药品、自费诊疗项目费用占住院总费用比例
10
以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内住院自费药品、自费诊疗项目费用占住院总费用比例≤10%得满分，否则每高出0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完该项指标不达标。
41
拒付医疗机构违规金额
15
以月为计算周期，医保管理中拒付违规金额≥当月拨付金额1%的，每次扣5分。
由经办机构根据平时的审核监督情况综合评分。
3、违规结算
※※42
违规把对外承包、出租以及未经卫生行政部门许可，擅自设立的分院、科室医疗费用违规列入基本医疗保险基金结算的。
20
经查属实，存在将未经卫生行政部门许可，擅自设立、以及外包或出租的分院、科室医疗费用违规列入基本医疗保险基金结算的，本指标分数全部扣除并取消其评级资格。
（五）目录管理（85分）
1、药品管理
※43
目录内医保药品备药率
20
达到标准：
三级医院西药≥60%，中成药≥35%；二级医院西药≥50%，中成药≥30%；一级医院西药≥40%，中成药≥25%的，得满分（政府指定的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物）；否则每低0.1个百分点扣0.4分。
分数扣完则该项指标不达标。
医院药库中医保范围内药品（品种）数÷医院药库中药品（品种）总数
1、药品管理
※44
药费占住院总费用比例（简称药占比）
10
以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内，按国家规定药占比三级医院≤42%、二级医院≤45%、一级医院≤50%的标准得满分；否则该项指标不得分且不达标。
药占比：
住院费用中药费÷住院总费用×100％。
45
严格按药品目录及规定的限定范围使用药品，无超规定及将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象
20
按照现行“药品目录”规定的限定范围使用药品、无超规定及将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药结算的得满分；发现违规1项扣4分。
抽查处方及病历
2、诊疗、服务设施项目管理
※46
大型设备检查主要诊断阳性率（MRI、CT等）
10
达到协议标准得满分，各大型检查阳性率每降一个百分点扣1分。
分数扣完该项指标不达标。
（1）MRI等≥70%
（2）CT、ECT等≥60%
（3）大型X线检查≥50%
随机抽查报告单100份。
47
新设的诊疗目录需经审批后使用
10
按规定审批后使用的得满分；抽查发现未按规定审批而使用的，查实1例扣2分。
由经办机构根据平时的审核监督情况和分级管理考评时抽查的病历请况综合评分。
48
住院的检查治疗费的增长比例（以上传区医保的信息数据为统计标准）
15
以北海市医保信息管理系统数据为基准，其在一个计算年度内，其住院的检查治疗费与本院上一年住院的检查治疗费平均数相比，增长比例≤15%得满分；超过15%的部分每高出1个百分点扣3分。
“
（六）信息系统管理（35分）
项目
序号
主要内容
分值
评分及扣分标准
操作方法
1、数据采集
※49
信息数据和资料真实、完整、准确、及时
10
做到得满分，数据常出错误、篡改或人为原因丢失数据不得分且该项指标不达标。
50
加强信息管理，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失
10
有盗用他人医保卡数据或有为其他医院或药店提供刷卡结算现象之一者扣10分。
2、系统运行
51
定期维护医保信息系统，保证正常运转
5
正常运转无故障，提供24小时刷卡服务者得满分；查实因医院本身原因造成故障者每次扣1分。
52
保证信息传输通畅、及时、准确
5
保证信息传输通畅、及时、准确者得满分；查实因院端本身原因造成信息不通畅者每次扣1分。
53
医保信息随政策及经办机构提供的信息及时调整
2
及时调整的得满分；未及时调整的，查实一次扣1分。
3、组织健全
54
配备专（兼）职信息管理责任人
1
配备专（兼）职医保计算机系统管理责任人，能落实责任，得满分；不配备不得分。
55
配备医保日常维护人员，应经专业培训合格后上岗
2
日常维护人员按要求参加培训得满分；缺少培训不得分。
（七）社会监督（140分）
项目
序号
主要内容
分值
评分及扣分标准
操作方法
56
严格执行物价部门制定的收费标准
10
无自定义收费项目、超标收费、分解收费；查实有一项违规扣2分
随机抽查病历
※※57
有无违反医疗保险政策规定受到行政处罚或被经办机构根据《协议》暂停、中止或取消《协议》的
30
查阅人力资源和社会保障行政部门和经办机构有关文件，有受到行政处罚或被经办机构根据《协议》暂停、中止或取消《协议》的本指标分值全部扣除且不达标。
2、社会评价
※58
参保人员满意度调查（见附件4）
100
发放参保人员对北海市定点医疗机构医疗服务质量的满意度调查表
调查问卷采取当场发放当场回收的方式，三级医院100份；二级医院70份；一级医院40份。
二级指标——
每份调查问卷共２０个问题，参保人员选择“满意”得满分；“基本满意”扣１分；“不满意”扣５分；每份问卷低于９０分为不合格问卷，合格率应≥９０％；每降低１％扣２分，分值扣完该项不得分，该项指标不达标。
医院公布的医疗服务项目和价格是否真实、准确
填写参保人员满意度调查表
住院手续是否简便、快捷
填写参保人员满意度调查表
医师查看病情和处理是否及时、准确
填写参保人员满意度调查表
门诊就诊是否方便、快捷
填写参保人员满意度调查表
医师是否根据病情开据处方
填写参保人员满意度调查表
诊疗项目是否符合病情需要
填写参保人员满意度调查表
检查报告回报是否及时
填写参保人员满意度调查表
每张处方是否标明患者医保或自费
填写参保人员满意度调查表
检查、治疗、用药与费用清单是否一致
填写参保人员满意度调查表
3、社会评价
您对医务人员的服务态度是否满意
填写参保人员满意度调查表
医保咨询人员是否熟练掌握政策并耐心解答
填写参保人员满意度调查表
每日费用清单是否能及时交予患者或家属确认，或者能通过电子查询
填写参保人员满意度调查表
医师开据自费药品是否合适、恰当
填写参保人员满意度调查表
使用大型检查设备是否合适、恰当
填写参保人员满意度调查表
对治疗过程及疗效是否满意
填写参保人员满意度调查表
医务人员是否使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言进行沟通
填写参保人员满意度调查表
医务人员是否索要、收受红包、物品等
填写参保人员满意度调查表
医院是否存在推诿或暗示不愿接受符合住院条件的病人
填写参保人员满意度调查表
是否有医务人员动员参保人员留卡虚构住院事实的行为
填写参保人员满意度调查表
医院是否存在将不符合出院条件的病人强行办理出院的行为
填写参保人员满意度调查表
总分：
1000分
说明：
1.北海市定点医疗机构分级管理评审指标中部分指标需要医院先在申报时填写报送（附件1）。
2.其中“33：
次均住院费用”和“35：
次均门（急）诊费用”要求医院在2015年1月15日前报送全年的数据。
3.要求各医院按检查组要求准备好抽查病历的相关医疗文书：
包括完整纸质病历、医保清单、医院his系统清单、结算单等。
北海市定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准
（适用于无住院的定点医疗机构）
被考核定点医疗机构名称：
考核时间：
一、基础管理（110分）（带“※※”为核心指标，带“※”为重点指标）
序号
主要内容
分值
评分及扣分标准
操作方法
1
健全医保组织领导机构，设立医保管理科室
8
配有一名领导分管医保以及设立医保科室得满分；缺一项扣4分。
查阅医疗机构相关文件及记录本等。
2
配备医保管理人员
10
医疗机构有专职人员负责医保工作得满分；无不得分。
查阅医疗机构相关文件及记录本等。
3
制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施
14
有医院医保管理配套规章，内容齐全（门诊管理或慢性病或特检特治审批管理与咨询、自费药品及项目或转诊转院的审批与咨询等）得满分；每缺一项扣2分，无不得分。
查阅医疗机构相关文件及记录本等。
4
对医保管理工作有半年及年度总结
4
有半年及年度总结得满分；缺一项扣2分。
查阅医疗机构相关文件及记录本等。
5
建立违规内部处理制度并有相应处理记录
5
有违规处理制度得3分；主动发现院内有违规现象并有处理记录的2分，没有的不得分。
查阅医疗机构相关文件、记录本等
6
显要位置悬挂定点医疗机构标牌
4
不达要求不得分。
由分级管理考核检查组查看现场
7
多形式开展宣传医保政策，政策制度规定上墙公布，明示医保就医流程
6
在明显处有医保政策宣传栏、医保相关政策制度、医保流程图的得满分，缺一项扣2分，政策内容未及时更新扣2分；无不得分。
由分级管理考核检查组查看现场
8
按计划定期组织医保业务培训
4
制定有培训计划得2分；按计划组织培训得2分；缺一项扣2分。
查阅医疗机构相关文件、记录本等
9
按时报送医疗费用申报表
10
按时按《协议》要求报送报表且无差错者得满分，每迟报1次扣2分；报表有差错1项扣2分；全年有3次以上不按时上报不得分。
由经办机构根据平时的审核
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