质量安全监督申请书.docx
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质量安全监督申请书
（项目名称）
公路工程质量安全监督
申请书
申请单位：
（盖章）
申请时间：
年 月 日
大同市交通建设工程质量监督站制
填写说明
1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；
2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；
3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。
公路工程质量安全监督申请书
大同市交通建设工程质量监督站：
工程项目开工前各项准备工作已完成。
按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。
附件一：
建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。
附件二：
其它资料
申请单位：
（全称、盖章）
年月日
注：
附件二的其它资料为：
①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。
⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。
⑥施工单位安全生产许可证复印件。
⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。
⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。
施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。
附件一：
表1
建设依据
序号
建设程序
编制单位
审批机关
批准
文号
批准
时间
备注
1
项目建议书
2
可行性研究报告
（含补充报告）
3
初步设计
4
施工图设计
5
施工许可
工程概况
附件一：
表2
工程名称
建设单位
工程地点
批准概算
建设里程（km）
工程性质
桥隧比例（%）
计划开工日期
计划竣工日期
工程技术标准
路线走向及主要控制点
主要工程数量
附件一：
表3
主要结构及构造物情况
一、隧道工程
名称
合同段
中心桩号
长度（m）
净宽（m）
净高（m）
主要围岩类别
备注
二、桥梁工程
分类
合同段
桥梁名称
中心桩号
孔数ⅹ孔径
（m）组合
全长
（m）
净宽
（m）
最大
墩高
（m）
结构类型
上部
下部
墩及基础
台及基础
特大桥
大桥
注：
表中桥梁工程包括分离立交工程。
三、互通立交
合同段
名称
中心桩号
互通型式
连接线路名称
备注
四、路面工程
起讫桩号
路面等级
面层类型及组合
基层类型及组合
备注
五、交安工程
合同段
防撞护栏（km）
波型护栏（km）
隔离栅（km）
标 线（km）
标 志（块）
防眩设施（km）
备注
六、机电工程
合同段
监控设施
通信设施
收费设施
低压配电设施
照明设施
隧道机电设施
备注
七、房建工程
合同段
收费站（m2／幢）
服务区（m2／幢）
其 他（m2／幢）
备注
注：
路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。
附件一：
表4
项目法人概况
单位名称
法人代表
成立时间
主管部门
营业执照注册号
经济性质
联系电话
传真
通讯地址
邮政编码
主要负责人
类别
姓名
职务
联系电话
董事长
办公电话：
手机：
行政
办公电话：
手机：
技术
办公电话：
手机：
质量
办公电话：
手机：
安全
办公电话：
手机：
相关部门负责人
部门
姓名
职务
联系电话
办公室
办公电话：
手机：
合同管理
办公电话：
手机：
工程管理
办公电话：
手机：
监理管理
办公电话：
手机：
安全生产
办公电话：
手机：
附件一：
表5
设计单位概况
本项目设计
工程内容
单位名称
法人代表
成立时间
主管部门
营业执照注册号
经济性质
资质等级
及证书编号
颁证单位
颁证时间
联系电话
传真
通讯地址
邮政编码
单位技术负责人
职称
设计代表
职称
附件一：
表6-1
监理单位和施工单位一览表
类别
施工合同号
起讫桩号
施工单位
工程监理
合同号
监理单位
路基工程
路面工程
交通工程
机电工程
房建工程
附件一：
表6-2
监理单位情况
工程类别及监理合同号
监理单位
监理资质
监理段落
法人代表
监理服务费
监理合同期
监理人员总数
总监
姓名
姓名
姓名
身份证号
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
联系电话
监理部主任
姓名
姓名
姓名
身份证号
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
联系电话
安全监理
工程师
姓名
姓名
姓名
身份证号
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
联系电话
试验室授权负责人
姓名
姓名
姓名
身份证号
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
联系电话
施工合同段主要工程数量及重大危险源清单
附件一：
表6-3
合同号
合同价款
起讫桩号
主要工程量
安全生产监控重点
附件一：
表6-4
施工单位现场主要人员备案登记表
施工
合同段
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
身份证号
安全生产考核
合格证书编号
在本项目
担任职务
备注
项目经理
项目总工
质量负责人
试验室授权
负责人
专职安全员
--
项目经理
项目总工
质量负责人
试验室授权
负责人
专职安全员
--
附件
工程质量责任登记表
中华人民共和国交通运输部
工程质量责任登记表填写说明
1、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。
2、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。
项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。
其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。
工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。
项目法人对质量责任登记表的完整性负责。
3、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。
其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。
对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
名称
法定代表人
项目负责人
勘察单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
设计单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
施工单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
监理单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
试验检测单位
名称
法定代表人
项目负责人
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
公路建设项目法人工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
项目主管负责人
姓名
身份证号
项目技术总负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人填报，内容可增加。
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
地质勘察负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
测量负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
分包责任人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由勘察单位填报，内容可增加。
如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
专业设计组负责人
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
设计
人员
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
复核
人员
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
审核
人员
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
分包责任人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由设计单位填报，内容可增加。
如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目
经理
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目副经理
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
各专业工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
分包责任人
姓名
身份证号
职称及证书编号
工序负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
班组长
姓名
身份证号
职称及证书编号
监理单位初审意见
签字：
盖章：
年月日
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由施工单位填报，内容可增加。
如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
总监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
总监代表
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
驻地监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
副驻地监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
监理组长
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
专业监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
监理员
姓名
身份证号
执业资格及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。
公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
试验检测工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
试验员
姓名
身份证号
执业资格及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。
公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目
负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
各专业工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
总包单位确认意见
签字：
盖章：
年月日
监理单位初审意见
签字：
盖章：
年月日
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由各专业分包单位分别填报。
填表人为施工分包单位时需监理单位初审。
内容可增加。
出师表
两汉：
诸葛亮
先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：
愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：
愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也
。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
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