新版食品生产许可证申请书.docx
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新版食品生产许可证申请书
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元 饮料[瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）]
申请人名称 黑龙江宝泉岭农垦金甲山纯净水厂
住所黑龙江省鹤岗市绥滨县绥滨农场龙江综合楼14号
生产场所地址黑龙江省鹤岗市绥滨县绥滨农场绥福路北侧东段木材厂255号
联系人赵长林
联系电话传真0468-
电子邮件
申请日期 2012 年 8 月 7 日
首次申请□延续换证变更□
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
注意事项
1.填写要实事求是，不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到200桶、月产量可以达到6000桶、年产量可以达到60000桶。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
2012年8月7日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
黑龙江宝泉岭农垦金甲山纯净水厂
食品生产许可证
编号
QS6
生产场所地址
黑龙江省鹤岗市绥滨县绥滨农场场部
法定代表人或负责人
崔绍民
经济性质
个体
营业执照编号
21
企业代码
L-9
主要管理和
技术人员数
7 人
生产厂房
建成时间
2006年8月
占地面积
360㎡
建筑面积
300㎡
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元：
饮料[瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）]
桶装饮用纯净水
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：
GB17323-1998
检验项目：
色度、浑浊度、嗅和味、肉眼可见物、净含量、PH值、电导率、高锰酸钾消耗量、氯化物、铅、总砷、铜、氰化物、挥发性酚游离氯、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐、菌落总数、大肠菌群、致病菌、霉菌、酵母、标签
年设计能力
6000吨
年实际产量
1000吨
申请人治理结构
职责身份证（明）文件号码
法定代表人崔绍民（厂长）
负责人郭永彬（副厂长）
投资人
崔绍民（厂长）
郭永彬（副厂长）
注：
本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
水源水：
自来水
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
2
制水间：
粗滤
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
3
制水间：
精滤
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
4
制水间：
去离子净化
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
5
制水间：
杀菌
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
6
灌装间：
灌装封盖
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
7
包装间：
灯检
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
8
包装间：
喷吗
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
9
包装间：
包装
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
10
成品库：
成品
绥滨农场绥福路北侧东段255号
见房产证复印件
注：
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
粗滤设备
石英砂过滤器
活性炭过滤器
粗滤设备
中空超滤设备
灭菌设备
臭氧发生器
紫外线灭菌灯
瓶（桶）及
盖的清洗
消毒设施
大桶洗刷机
瓶盖消毒柜
管道清洗
消毒设施
管道消毒器
空气净化
设备及风淋门
整体千级
无菌灌装间
自动灌装
封盖设备
自动灌装机
（含计量）
灯检设备
荧光灯检箱
生产日期
批号标注设施
打码机
去离子
净化设备
反渗透过滤器
CHT-8
Xg-100/j
CL-8
L-700
Y240WY
QGF
HF-2002
DS-II
WGH
WG-100J
40W-5
DYJ-320B
RO-10
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
生产
车间
长春市新科
精滤有限公司
长春市新科
精滤有限公司
北京今天鼎
成科技有限公司
天津市新品灯具才厂
黑龙江省斯迈特水处理工程有限公司
佛山市顺德区康成电器实业有限公司
长春市新科精滤
有限公司
黑龙江省迈特水处理工程公司
长春市新科精滤
有限公司
2005.11
2005.11
2003.5
2004.2
2005.11
2003.4
2005.11
2003.11
2003.11
2003.11
2003.11
2006.11
2006.11
2003.6
2004.11
2005.12
2003.5
2005.12
2004.2
2004.2
2004.2
2006.11
申请人有权使用的主要检测仪器、设施一览表
类
别
序号
名称
型号规格
精度
等级
数量
检定有效
截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自
行
购
置
的
仪器、设
备
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
超净工作台
高压灭菌器
电热恒温培养箱
恒温鼓风干燥箱
电导率仪
浊度仪
酸度计
生物显微镜
电子分析天平
计量器具
SW-CJ-1D
LS-C35L
FXB303-2
FXB101-2
DDS-11A
WGZ-1（台式）
PHS-3C
XSP-BM-2CA
FA1004B
0.1mg
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2012.12
2013.4
2013.4
2013.8
2012.8
化验室
化验室
化验室
化验室
化验室
化验室
化验室
化验室
化验室
上海树立仪器仪表有限公司
上海树立仪器仪表有限公司
上海佑科仪器有限公司
上海佑科仪器有限公司
上海越平科学仪器有限公司
2005.5.
2005.4
2005.8
2005.9
2005.8
2005.11
2005.8
2005.7
2005.8
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委
托
检
验
的
⌒
同
时
附
委
托
合
同
仪器、设
备
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
2
3
4
5
崔绍民
郭永彬
张国霞
赵长林
王春玲
X
男
男
女
男
女
46
41
49
33
29
厂长
厂长
销售厂长
财务主管
化验员
工程师
会计师
技术员
大学、
大学、
大专、
大学、
大专、
管理岗位
技术管理
技术管理
财务管理
质量管理
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
质量管理机构
质量管理的方针和目标
质量管理制度
生产车间的管理
产品质量检验的检测设备管理制度
企业员工管理制度
设备车间管理制度及岗位责任制
准备车间管理制度及岗位责任制
净化灌装车间管理制度及岗位责任制
灯检管理制度及岗位责任制
灯检管理制度及岗位责任制
化验员管理制度及岗位责任制
保管员岗位责任制
安全生产管理制度
企业负责人及生产、质量、技术管理人员及生产操作人员职责（包括责任、权利、义务）等管理制度
各有关部门质量安全职责、权限等情况的管理制度
原辅料及包装材料及外协加工品的采购管理制度（包括查验制度）
生产过程质量管理制度和相应的考核办法（包含生产加工过程中有效防止食品污染、损坏或变质的制度；
生产设备维修保养和清洗消毒管理制度
产品质量检验制度（包括过程检验和出厂检验）以及检测设备管理制度
不符合情况管理办法（包括不合格品管理制度）
成品贮存管理制度；
食品标识标注内容符合法律、法规、规章及食品安全标准规定事项管理制度
产品销售台帐管理制度
执行有关食品安全标准，使用的企业标准及时依法备案及工艺文件管理制度管理制度
不安全食品召回制度
从业人员健康档案和食品质量安全知识培训管理制度
消费者投诉受理制度
食品安全风险监测和评估信息收集和记录管理制度
企业诚信制度（包括企业内部诚信管理制度和质量诚信保障制度）
食品安全事故处置方案
升级会员 