最新手术安全核查制度.docx
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最新手术安全核查制度
精品文档五通桥中医院手术安全核查制度（以麻醉医师和手术室护士三方一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
《手术三方共同执行并逐项填写四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
性别、依次核对患者身份（姓名、
（一）麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术物品准备情况的核查由手术室护并确认风险预警等内容。
手术部位与标识，士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
每一步核查无误后方可进行下一手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，六、步操作，不得提前填写表格。
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做术中用药、输血的核查：
七、好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
第一麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的九、手术科室、人。
责任
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五通桥中医院手术安全核查表性别：
年龄：
别：
患者姓名：
科麻醉方式：
手术方式：
病案号：
手术日期：
术者：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□手术方式确认：
是□否□手术部位与标识正确：
是□否□是□否□手术知情同意：
□麻醉知情同意：
是□否是麻醉方式确认：
□否□麻醉设备安全检查完成：
□□否是皮肤是否完整：
是□否□术野皮肤准备正确：
是□否□静脉通道建立完成：
是□否□患者是否有过敏史：
□是□否抗菌药物皮试结果：
□无有□□□无术前备血：
有假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□手术方式确认：
□否□是手术部位与标识确认：
□否□是手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
□预计手术时间□预计失血量手术关注点□其它□麻醉医师陈述：
□麻醉关注点□其它手术护士陈述：
物品灭菌合格□□仪器设备术前术中特殊用药情况□□其它是否需要相关影像资料：
是□否□其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
□是□否实际手术方式确认：
□是□否手术用药、输血的核查□是□否手术用物清点正确：
□□否是□□否手术标本确认：
是□否□皮肤是否完整：
是各种管路：
□中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管其他□患者去向：
□恢复室□病房病房□ICU□急诊□离院其他：
手术医师签名：
麻醉医师签名：
手术室护士签名：
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精品文档五通桥中医院手术风险评估制度降低患者发生术后并发症的风险，确保手术安全，一、为提高我院手术质量，<并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施文件精神，）[2009]7号>的通知》（医协会发手术安全核查表与手术风险评估表结合我院实际，特制定本制度。
二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。
三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医医院手术风险评估表》（见附件）。
麻醉师应按照手术风险评估表相24h手术医生、四、择期手术患者，手术前由手术医生根据评估应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
有效的手术计划和麻醉内容计算手术风险分级。
并根据评估的结果制定出安全、手术可能面临的风险，（或监护人）手术方案，方式，充分告知患者或者其委托人请级时，应及时向科主任请示，获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2报医务科审批同意后方科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，可手术。
主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风五、急诊手术患者，手术前24h手术做出评估后分别在签名栏内签名。
险评估表相应内容对患者进行逐项评估，充分告知本次（或监护人）医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人手术风险评估分级超过获得其知情同意。
急诊手术可能面临的风险及严重后果，级时，必须同时向科主任汇报。
NNIS2巡回护士麻醉师、术前24h手术医生、六、手术风险评估填写内容及流程
做出评估后分别在签名栏内签应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下：
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四①手术切口清洁程度Ⅲ类手术切Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅰ类手术切口（清洁手术）类：
Ⅳ类手术切口（污染手术）口（清洁-污染手术）I-病情分级标准：
（ASA）分级）参照美国麻醉医师协会②麻醉分级（ASA：
患者有明显的系P3：
正常的患者；P2：
患者有轻微的临床症状；Ⅵ级：
P1：
病情P5P4：
患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；统临床症状；P6危重，生命难以维持的濒死患者；：
脑死亡的患者。
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两③手术持续时间
属急诊手术“手术超过3小时完成组”小时内完成组”；组：
即为“手术在3□”打“√”。
在“
□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“内由主管医生填写。
⑤随访：
切口愈合与感染情况在患者出院后24h
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手术风险评估流程
表对病人评估，术前医师按照手术风险评估内容包括病情评估、心理评估↓
评估结束后拟定手术方案
↓
告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名↓
评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科
：
手术风险评估表附件12：
《手术风险评估表》（试行）使用说明附件
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精品文档五通桥中医院手术风险评估表姓名：
床号：
科室：
日月年住院号：
日期：
拟实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）□
0
□-污染手术）III类手术切口（清洁
1
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
开放、新鲜且不干净的伤口；
分值手术切口
麻醉分级手术持续时间
前次手术后感染的切口；/或尿道插管；患者没有进行气道、食道和手术中需采取消毒措施的切口。
。
患者没有意识障碍
01
□类手术切口（相对清洁手术）□IV类手术切口（污染手术）II
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，经以上器官的手术；或
或有内脏引流管。
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
手术医生签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3.手术类别
01.□浅层组织手术□P1：
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
0□P22.深部组织手术：
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□1□3.器官手术P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□1□4.□腔隙手术：
P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全
1□P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人
1
□P6：
脑死亡的患者
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
0随访：
切口愈合与感染情况□3小时内完成T1：
手术在1切口甲级愈合□□：
完成手术，超过T23小时
1
切口感染---浅层感染□急诊手术□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，
NNIS分级：
0-□1-□2-□3-□
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附件2：
《手术风险评估》（试行）使用说明
卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施。
各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施。
通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较手术风险分级标准（NNIS）简介：
在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据
（1）.手术切口清洁程度，
（2）.麻醉分级，（3）.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：
（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：
手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
II类手术切口（相对清洁手术）：
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
III类手术切口（清洁-污染手术）：
开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
IV类手术切口（污染手术）：
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。
P1：
正常的患者；
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P2：
患者有轻微的临床症状；
P3：
患者有明显的系统临床症状；
P4：
患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
P5：
如果不手术患者将不能存活；
P6：
脑死亡的患者
（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：
即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”
2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级
表1：
分值分配
0分I类切口、II类P1、P2未超出3小时
切口
1分III类切口、IVP3、P4、P5超出3小时时
类切口
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五通桥中医院
手术部位识别标示制度与工作流程
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度与流程。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
三、经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前格遵守《查对制
度》。
同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。
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