路基清表报验全套范例.docx
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路基清表报验全套范例
A4
道路清表土报验申请表
工程名称：
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：
致：
贵州中建建筑科研设计院有限公司
我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件：
1、工程预检记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、路基清表土检验批质量验收记录表
4、水准测量记录表
5、高程测量记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2
项目二期十一号路道路工程
工程预检记录
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
分项工程
路基清表土
分包单位
/
预检项目
西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
检查日期
年月日
预
检
内
容
1、路基压实度；
2、路基清表的长度、宽度；
3、路基基底外观质量；
4、表面平整度；
检
查
情
况
处
理
意
见
参加检查人员签名
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班、组长
填表人
赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1
项目二期十一号路道路工程
隐蔽工程检查验收记录
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
建设单位
赫章县建设投资有限公司
监理单位
贵州中建建筑科研设计院有限公司
施工单位
六盘水市市政工程公司
勘察设计单位
广东中天市政工程设计有限公司
分项名称
路基清表
分部
名称
路基
验收内容及自检情况
1、清表后碾压路基压实度；
2、路基清表的长度和宽带；
3、清表后路基基底外观质量；
4、表面平整度；
（表后附路基清表平面、横断面图，共页）
检查验收意见
经检验，符合设计及规范要求
检查人：
检查日期：
年月日
处理情况及结论
复查人：
复查日期：
年月日
施工单位
监理单位
建设单位
勘察设计单位
项目技术负责人：
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
项目现场负责人：
年月日
勘察现场负责人：
设计现场负责人：
年月日
G2—1—1
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期十一号路道路工程
路基清表土检验批质量验收记录表
CJJ1—2008
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
单位工程名称
西城区十一号路道路工程
分部工程名称
路基
分项工程名称
路基清表
验收部位
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
项目经理
熊会才
技术负责人
陈国建
检验日期
年月日
验收规范及图号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2002）
质量验收规范规定的检查项目
检验依据或
允许偏差（mm）
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
监理单位验收记录
主控项目
1
路基压实度（%）
符合CJJ1-2008第6.3.12-2规定
压实度最小值（90.1%）≥设计值（90%），符合设计要求；
见试验报告编号：
2013006031903002
2
长度
、宽度
场地平整（机械）
+500,-150
1
路基基底外观质量
符合设计规定
原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。
2
表面平整度
20
一般项目
平均合格率（%）
施工单位检查评定结果
经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。
项目专业质量检查员：
年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C-02
项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司编号：
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
日期
年月日
桩号及部位
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
天气
检测点位
后视
仪器高
前视
实测高程
设计高程
高程偏差
（m）
（m）
（m）
（m）
（m）
（mm）
BM1
0.123
1531.578
1531.455
ZD1
0.145
1528.569
3.154
1528.424
K0+000
4.117
1524.452
1524.450
K0+020
3.421
1525.148
1525.147
K0+040
4.401
1524.168
1524.170
K0+060
3.900
1524.669
1524.667
K0+080
1.519
1527.050
1527.044
ZD2
4.954
1533.44
0.082
1528.487
K0+094.191
3.676
1529.765
1529.769
K0+096.894
4.104
1529.337
1529.338
K0+100
3.702
1529.739
1529.737
K0+120
3.505
1529.936
1529.940
K0+124.191
0.054
1533.387
1533.388
测量示意图：
计算：
1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm2、允许闭合差f允=±12√3=±12*1.732=±20.784mm水准点闭合差公式：
f=±12=±12*0.18=±2.16mmL—相邻控制点间距，单位：
km
测量人：
记录人：
校核人：
项目技术负责人：
监理:
C-02
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司
合同号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司
编号：
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
日期
年月日
桩号及部位
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
天气
检测点位
后视
仪器高
前视
实测高程
设计高程
高程偏差
（m）
（m）
（m）
（m）
（m）
（mm）
ZD3
3.045
1536.340
0.146
1533.295
K0+126.894
2.640
1533.700
1533.701
K0+140
2.018
1534.322
1534.323
K0+154.191
2.042
1534.298
1534.300
K0+156.894
1.786
1534.554
1534.559
K0+160
2.128
1534.212
1534.213
K0+180
1.538
1534.802
1534.807
BM1
4.888
1531.452
1531.455
8.267
8.270
测量示意图：
计算：
1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm2、允许闭合差f允=±12√3=±12*1.732=±20.784mm水准点闭合差公式：
f=±12=±12*0.18=±2.16mmL—相邻控制点间距，单位：
km
测量人：
记录人：
校核人：
项目技术负责人：
监理：
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
原地面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+000
平距
5.123
5.490
4.110
5.360
11.560
3.890
1524.750
6.860
高程
1524.422
1524.402
1524.489
1524.427
1524.020
1524.503
1524.577
k0+020
平距
11.000
14.000
13.000
17.000
1525.823
5.970
高程
1525.883
1525.823
1525.894
1525.916
1525.774
k0+040
平距
6.170
5.980
4.850
1524.670
14.000
高程
1524.138
1524.155
1524.252
1525.462
k0+060
平距
8.540
9.520
1525.167
17.000
高程
1524.541
1524.469
1526.104
k0+080
平距
4.690
1527.544
15.000
高程
1526.580
1529.123
k0+094.191
平距
8.970
1530.269
16.000
高程
1528.249
1532.450
k0+096.894
平距
7.870
1529.838
6.760
高程
1528.889
1530.749
k0+100
平距
14.690
1530.237
15.870
14.690
高程
1529.073
1531.077
1531.018
k0+120
平距
15.980
1533.440
15.650
16.760
17.980
高程
1534.574
1533.837
1533.841
1533.870
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
原地面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+124.191
平距
15.870
1533.888
17.000
15.670
14.870
15.980
19.760
19.880
高程
1533.790
1534.36
1534.323
1534.301
1534.331
1534.436
1534.439
K0+126.894
平距
17.98
19.43
16.98
19.78
18.65
19.67
1534.201
高程
1533.95
1533.89
1533.92
1533.91
1533.94
1533.92
K0+140
平距
13.78
14.89
16.98
1534.823
16.47
高程
1534.59
1534.57
1534.54
1535.12
K0+154.191
平距
15.78
1534.800
16.87
高程
1535.21
1534.67
K0+156.894
平距
15.76
1534.859
13.36
高程
1535.23
1534.75
K0+160
平距
16.77
1534.713
16.98
16.87
16.45
高程
1535.06
1535.05
1535.04
1535.04
K0+180
平距
1535.507
15.76
14.87
15.45
17.56
17.89
17.66
高程
1535.47
1535.47
1535.47
1535.47
1535.47
1535.47
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
路基清表辗压后断面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+000
平距
18.124
17.634
7.164
5.610
1524.750
高程
1523.598
1523.624
1524.287
1524.388
k0+020
平距
12.034
11.117
9.765
1525.823
13.246
高程
1525.885
1525.882
1525.888
1525.706
k0+040
平距
9.453
8.594
3.897
1524.670
10.665
14.989
高程
1523.848
1523.926
1524.330
1525.271
1525.518
k0+060
平距
11.373
9.465
1525.167
7.611
11.765
高程
1524.327
1524.471
1525.583
1525.809
k0+080
平距
13.897
12.456
1527.544
12.457
14.767
15.987
高程
1527.218
1524.966
1528.849
1529.090
1529.223
k0+094.191
平距
7.154
1530.269
9.467
13.651
15.982
高程
1528.945
1531.530
1532.090
1532.443
k0+096.894
平距
14.213
1529.838
13.562
15.351
17.453
高程
1528.130
1531.657
1531.897
1532.185
k0+100
平距
1530.237
11.876
14.843
15.897
17.110
高程
1530.861
1531.019
1531.075
1531.136
k0+120
平距
1533.440
15.665
17.422
18.765
19.452
20.147
高程
1533.832
1533.845
1533.888
1533.924
1533.932
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
路基清表辗压后断面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+124.191
平距
1533.888
11.775
13.234
14.076
15.080
16.741
高程
1534.212
1534.248
1534.274
1534.303
1534.347
K0+126.894
平距
9.343
7.467
5.356
1534.201
6.475
高程
1534.084
1534.110
1534.140
1534.222
K0+140
平距
7.000
3.378
1534.823
8.548
15.121
高程
1534.713
1534.770
1534.974
1535.104
K0+154.191
平距
8.456
1534.800
9.675
10.124
11.875
高程
1535.018
1534.728
1534.729
1534.714
K0+156.894
平距
9.444
1534.859
10.638
14.124
16.756
高程
1535.076
1534.790
1534.749
1534.736
K0+160
平距
1534.713
11.765
18.154
19.268
14.436
高程
1534.936
1535.062
1535.086
1534.988
K0+180
平距
1535.507
10.898
13.264
17.561
19.760
20.349
高程
1535.476
1535.484
1535.472
1535.470
1535.464
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
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