路基清表报验全套范例.docx
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路基清表报验全套范例
A4
道路清表土报验申请表
工程名称：
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：
致：
贵州中建建筑科研设计院有限公司
我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件：
1、工程预检记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、路基清表土检验批质量验收记录表
4、水准测量记录表
5、高程测量记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2
项目二期十一号路道路工程
工程预检记录
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
分项工程
路基清表土
分包单位
/
预检项目
西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
检查日期
年月日
预检内容
1、路基压实度；
2、路基清表的长度、宽度；
3、路基基底外观质量；
4、表面平整度；
检查情况
处理意见
参加检查人员签名
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班、组长
填表人
赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1
项目二期十一号路道路工程
隐蔽工程检查验收记录
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
建设单位
赫章县建设投资有限公司
监理单位
贵州中建建筑科研设计院有限公司
施工单位
六盘水市市政工程公司
勘察设计单位
广东中天市政工程设计有限公司
分项名称
路基清表
分部
名称
路基
验收内容及自检情况
1、清表后碾压路基压实度；
2、路基清表的长度和宽带；
3、清表后路基基底外观质量；
4、表面平整度；
（表后附路基清表平面、横断面图，共页）
检查验收意见
经检验，符合设计及规范要求
检查人：
检查日期：
年月日
处理情况及结论
复查人：
复查日期：
年月日
施工单位
监理单位
建设单位
勘察设计单位
项目技术负责人：
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
项目现场负责人：
年月日
勘察现场负责人：
设计现场负责人：
年月日
G2—1—1
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期十一号路道路工程
路基清表土检验批质量验收记录表
CJJ1—2008
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
单位工程名称
西城区十一号路道路工程
分部工程名称
路基
分项工程名称
路基清表
验收部位
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
项目经理
熊会才
技术负责人
陈国建
检验日期
年月日
验收规范及图号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2002）
质量验收规范规定的检查项目
检验依据或允许偏差（mm）
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
监理单位验收记录
主控项目
1
路基压实度（%）
符合CJJ1-2008第规定
压实度最小值（%）≥设计值（90%），符合设计要求；
见试验报告编号：
202
2
长度
、宽度
场地平整（机械）
+500,-150
1
路基基底外观质量
符合设计规定
原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。
2
表面平整度
20
一般项目平均合格率（%）
施工单位检查评定结果
经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。
项目专业质量检查员：
年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C-02
项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司编号：
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
日期
年月日
桩号及部位
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
天气
检测点位
后视
仪器高
前视
实测高程
设计高程
高程偏差
（m）
（m）
（m）
（m）
（m）
（mm）
BM1
ZD1
K0+000
K0+020
K0+040
K0+060
K0+080
ZD2
K0+
K0+
K0+100
K0+120
K0+
测量示意图：
计算：
1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=2、允许闭合差f允=±12√3=±12*=±水准点闭合差公式：
f=±12=±12*=±L—相邻控制点间距，单位：
km
测量人：
记录人：
校核人：
项目技术负责人：
监理:
C-02
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司
合同号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司
编号：
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程
日期
年月日
桩号及部位
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
天气
检测点位
后视
仪器高
前视
实测高程
设计高程
高程偏差
（m）
（m）
（m）
（m）
（m）
（mm）
ZD3
K0+
K0+140
K0+
K0+
K0+160
K0+180
BM1
测量示意图：
计算：
1、实测闭合差f测=∑后视－∑前视=2、允许闭合差f允=±12√3=±12*=±水准点闭合差公式：
f=±12=±12*=±L—相邻控制点间距，单位：
km
测量人：
记录人：
校核人：
项目技术负责人：
监理：
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
原地面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+000
平距
高程
k0+020
平距
高程
k0+040
平距
高程
k0+060
平距
高程
k0+080
平距
高程
k0+
平距
高程
k0+
平距
高程
k0+100
平距
高程
k0+120
平距
高程
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
原地面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表前高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+
平距
高程
K0+
平距
高程
K0+140
平距
高程
K0+
平距
高程
K0+
平距
高程
K0+160
平距
高程
K0+180
平距
高程
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
路基清表辗压后断面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+000
平距
高程
k0+020
平距
高程
k0+040
平距
高程
k0+060
平距
高程
k0+080
平距
高程
k0+
平距
高程
k0+
平距
高程
k0+100
平距
高程
k0+120
平距
高程
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1
项目二期十二号路道路工程
路基清表辗压后断面高程测量记录表
承包单位：
六盘水市市政工程公司合同号：
编号：
监理单位：
贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表后高程测量
桩号
左
中
右
备注
k0+
平距
高程
K0+
平距
高程
K0+140
平距
高程
K0+
平距
高程
K0+
平距
高程
K0+160
平距
高程
K0+180
平距
高程
测量人：
记录人：
校核人：
监理：
日期：
年月日
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