疫情复学学校防控疫情实用表格9份.docx

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疫情复学学校防控疫情实用表格9份

疫情复学学校防控疫情实用表格（9种）

师生及共同生活人健康情况核查表

联系电话：

姓名

性别

年级

班级

家庭住址

健康码情况

一、个人健康状况

近14天有无发烧状况

□是□否

最高：

有无出现乏力、干咳、呼吸不畅状况

□是□否

近期有无其它病住院

□是□否

医院名称

二、个人出行情况

近14天有无外出

如有请注明出行时间

□是□否

目的地

停留地

车次

航班号

近14天是否到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市

□是□否

近14天是否到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市

□是否

近14天是否参加过大型聚会，如有请说明：

□是否

三、和其他人员接触情况

近期是否接触过从国外回国人员及其家属

□是否

近期是否接触过确诊病例或疑似病例患者及其家属

□是否

近期是否接触过到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市的人员

□是否

近期是否接触过到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市的人员

□是否

近期你的家人是否有人出现过发热、乏力、干咳、呼吸不畅等状况

□是否

四、共同生活人情况

关系

工作单位

14天内是否有外出

联系电话

共同生活人如有外出，请在以下详细说明出发地、目的地、停留地及相应的时间：

学校审核情况

班主任意见：

签字：

2020年月日

教务主任意见：

签字：

2020年月日

校长意见：

签字：

2020年月日

教职工居家隔离14天登记表

员工姓名

职务

是否自我隔离14天

期间有无发烧、干咳、胸闷、呼吸不畅等症状

最高体温

联系电话

是否核实

跟踪负责人

学生居家隔离14天登记表

学生姓名

班级

是否自我隔离14天

期间有无发烧、干咳、胸闷、呼吸不畅等症状

最高体温

联系电话

是否核实

跟踪负责人

XX教育出入校园登记表

序号

姓名

证件

证件号

健康码

体温

来访事由

来访时间

离开时间

进出隔离室临时人员登记表

姓名

性别

班级

进入时间

进入原因

离开时间

处理措施

处理结果

处理人

交接人

备注

教职工健康监测日报表

机构名称：

xx申报日期：

2020年月日申报人：

XXX

编号

姓名

性别

年龄

联系电话

健康码

早上体温

晚上体温

有无外出

有无外归人员接触

有无其它症状

疫情防控物质储备一览表

物资名称

生产地

储备数量

负责人

备注

医用口罩

儿童专用口罩

N95口罩

舌压板

空气消毒机

紫外线消毒灯

84消毒液

75%医用酒精

体温计

额温枪

手电筒

护目镜

隔离衣

防护服

一次性橡胶手套

防水靴

酒精棉

碘伏

洗手液

喷雾器

呕吐物处理材料

消毒记录表

消毒时间

消毒区域

消毒用品

消毒方式

用量/L

责任人

检查人员：

检查日期：

学员健康状况核查表

序号

姓名

性别

有无健康码

码状态

是否去过中、高疫情爆发区

体温是否正常

家长联系电话

疫情防控物质领用登记表

物资名称

领用数量

领用日期

用途

领用部门

领用人