合肥市众创空间备案Word格式文档下载.docx

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运营机构性质

□1.事业2.企业（□国有、□民营）□3.其他

机构类型

□综合型□专业化

专业方向

（专业化众创空间填写）

是否建有专业技术服务平台

□是：

□否

成立时间

是否具有独立法人

资格

场地情况

□自有□受托管理□租赁□其他

场地总面积

（平方米）

服务场地面积

公共服务机构场地面积（平方米）

创业工位数

创业工位和公共服务场地面积占比情况（%）

专职管理人员数

其中大专以上人数

年入驻创业团队和企业数量

年新增注册企业数

天使投资（种子）基金（资金）

总金额

构成模式

□自筹□合作□引进

□其它：

年获得融资企业数

创业导师数

当年服务人次

导师姓名

单位及职务

服务内容

年组织活动次数

当年服务企业数

服务类型

场次

参与人数

特色服务名称

沙龙

路演

赛事

培训

金融对接

其他活动

众创空间运营主体承诺:

本单位承诺所提供的市级众创空间申报数据真实、准确，提供的申报资料齐全，且不存在任何弄虚作假行为。

如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担取消评审资格，接受相应处理等责任。

如果获得认定，愿意服从科技部门的管理和指导，服务科技企业，按时提供统计信息，参加年度绩效评价。

负责人签名：

运营机构（盖章）

年月日

县（市）区、开发区科技主管部门意见：

本单位对该单位市级众创空间申报材料进行了认真审查，现承诺如下：

1.该申报单位提交的市级众创空间申报资料完整齐全、真实有效，该申报单位无不良信用记录，且符合申报资格要求；

2.本主管部门在审查推荐过程中，无违规推荐、审查不严等失信行为；

3.按照相关管理规定，切实履行主管部门管理和服务职责。

县（市）区、开发区科技主管部门（盖章）

需提供的证明文件清单

一、众创空间运营主体

主要包括：

营业执照、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件等。

二、众创空间场地情况

场地产权证明复印件；

受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。

三、众创空间管理制度

众创空间管理机构设置与职能的相关文件，入驻项目（或企业）条件及退出办法的相关文件。

四、众创空间管理服务团队人员

管理服务团队简历（见表1），毕业证书复印件；

培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件。

五、创业导师情况

创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等。

六、众创空间入驻企业或创业团队

入驻创业企业（团队）情况汇总表（表2），入驻企业营业执照复印件，创业团队服务协议。

典型孵化案例（每年不少于2个）。

七、拥有种子资金、孵化资金情况

种子资金、孵化资金设立情况表（表3）、存款证明、设立种子资金、孵化资金的文件、如何使用种子资金、孵化资金的文件等，并提供资金使用案例证明材料（如：

投资证明等）。

八、创新创业活动情况

每场活动附1张活动通知或截图、1张签到单复印件和2张活动图片。

九、专业化众创空间还需提供材料

拥有专业技术服务平台的证明材料。

表1

管理服务团队人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职务／职称

学历

专业

工作分工

是否接受从

业人员培训

表2

入驻创业团队或企业汇总表

团队（企业）名称

入驻时间

技术领域

使用场地面积（平米）

团队成员数

表3

种子资金、孵化资金设立情况表

资金及来源

（万元）

设立时间

资金总额

其中

政府拨款

自有资金

其它来源

种子资金、孵化资金支持入驻创业团队或企业项目情况

项目名称

项目单位

支持年度

支持额度

合计