健康档案表格.docx
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健康档案表格
姓名：
编号：
—
表2个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族____
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是/
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
医疗费用支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___//
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他____///
暴露史
1无有：
2化学品____3毒物____4射线____
既
往
史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他_____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月
手术
1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________
输血
1无2有：
原因1________时间________/原因2________时间________
家族史
父亲
/////
母亲
/////
兄弟姐妹
/////
子女
/////
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他____________
遗传病史
1无2有：
疾病名称____________
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号____________/////
姓名：
编号□□-□□□□□
表3健康管理年检表（年度）
表3.1健康检查表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿
11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
厘米
体重
腰围
厘米
BMI
Kg/㎡
老年人
认知功能
1粗晒阴性2粗晒阳性□
3简易智力状态检查量表，总分
老年人
情感状态
1粗晒阴性2粗晒阳性□
3老年人抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
脏器功能
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□
运动功能
1可顺利完成□
2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
查体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否2是□
呼吸音：
1正常2异常□
罗音：
1干罗音2湿罗音□
心脏
心率次/分心率：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有□
腹部
包块：
1无2有□
肝大：
1无2有□
脾大：
1无2有□
移动性浊音：
1无2有□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
肛门指诊
1正常2触痛3包块4其他□
前列腺：
1正常2异常□
其他
姓名：
编号：
—
表3.2生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖//
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
开始吸烟时间
____岁
戒烟时间
____岁
吸烟量
平均每天吸烟____支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒/
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____//
遵医行为
1良好2一般3差
职业暴露史
1无
2有（具体职业____，从业时间____年）
接触毒物种类
1化学品____
2毒物____
3射线____
有无防护措施
1无2有________
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟
1否2是
长期居住地
1城市2农村
姓名：
编号：
—
表3.3健康评价表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
健康评价
居民自我评判健康状况
________分（0～10分，0为最差，10为最好）
既往慢性疾病控制情况
1无2良好3一般4差
医生评判健康状况
处理（观察随访转诊）
生理状态
1年检无异常
2有异常
异常1________________
异常2________________
异常3________________
异常4________________
心理状态
1良好
2可疑抑郁
3抑郁
危险因素
///
1无
2吸烟
3饮酒
4肥胖
5其他________________
健康教育处方
定期随访：
1无需2每2年3每年4每三个月
危险因素控制：
/////
1戒烟2戒酒3饮食4锻炼
5减体重（目标________________）
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量
评分________________________________
姓名：
编号□□-□□□□□
表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任医生
内容
检查项目
现有疾病管理效果
高血压□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
COPD□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压：
/mmoHg
糖尿病
空腹血糖：
mmol/L
（或）餐后血糖：
mmol/L
不良生活
方式改善
目标：
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
医生
签名
居民健康档案信息卡正面
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
—
个人健康档案编号
—
血型
ABOAB
特殊血型
Rh阴性Rh阳性
高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD
儿童哮喘结核病其他疾病_________________________
过敏史
孕产妇健康管理随访表
年龄
胎次
产次
产后休养地址
联系电话
本次月经
年月日
预产期
年月日
建档日期
年月日
建档孕周
身高
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果：
未发现问题
孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养
阳性结果
一般异常
重点问题
转诊医院
下次随访时间
年月日
随访医生签名
初筛分类表
项目
内容
有
无
妇产科病史
不良产史及不孕史
出生缺陷和先天残疾儿史
生殖道手术史
本次妊娠
年龄>=35或<18
身高<1.45m或躯体残疾
体重
BMI指数>24
阴道出血
现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等
家属史
高血压、糖尿病
遗传性疾病
传染病
初检结果异常
血色素<10g/L，血常规异常
尿常规有异常
排毒筛查（AFI阳性）
肝肾功能异常
生殖道畸形、妇科肿瘤
心肺听诊异常
备注：
有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：
头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/mmoHg
/mmoHg
/mmoHg
体重㎏
BMI
其他
生活方式指导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法3
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
转诊
科别
原因
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
下次随访时间
随访医生签名
高血压患者随访表
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